PARTIE THEORIQUE
5- Diagnostic positif 1- Clinique :
Les manifestations cliniques s’observent essentiellement chez les femmes enceintes, les nouveau-nés contaminés par leur mère, les sujets présentant un déficit du système immunitaire cellulaire (porteurs d’hémopathies malignes ou de tumeurs solides, transplantés, diabétiques, éthyliques, sujets âgés….) [43].
Sur le plan clinique on peut distinguer entre la listériose invasive et non invasive :
Listériose non invasive (listériose digestive) :
Listeria est responsable de tableaux de gastro-entérite aiguë chez le sujet immunocompétent. L'incubation est en moyenne de vingt heures, l'absorption d'inoculum élevés est possible car la bactérie modifie peu le goût des aliments. Le tableau clinique associe diarrhée, douleurs abdominales, fièvre avec frissons et myalgies. Les douleurs abdominales peuvent persister jusqu'à cinq jours [44] .
Listériose invasive :
Elle est schématiquement divisée en deux grands groupes d’infections ; celle du nouveau-né et de la femme enceinte par opposition à celle de l’adulte et qui se manifeste par l’atteinte du système nerveux central allant jusqu’à la septicémie. Ces deux cas représentent les principales formes cliniques [1].
Formes fœto-maternelles et du nouveau-né :
Listériose maternelle :
Il s’agit d’une septicémie qui peut survenir tout au long de la grossesse, avec une prédominance au cours du troisième trimestre, période pendant laquelle l’immunité cellulaire est réduite [45,46].
La fièvre est le symptôme le plus fréquent, rapporté dans 65 % des cas, accompagnée d’un syndrome grippal dans 35 à 50 % [47] qui se présente sous forme d’un tableau clinique variable :
- un syndrome pseudo grippal, avec frissons, céphalées et myalgies. Il peut être spontanément résolutif, ou n’être qu’une forme de début. - un tableau de chorioamniotite, avec travail prématuré, diminution des
mouvements actifs, altération du rythme cardiaque fœtal, et liquide amniotique méconial. C’est la forme réputée la plus fréquente [45, 48,49].
- un tableau trompeur, simulant une appendicite, une gastroentérite, une pyélonéphrite ou une pneumopathie.
L’atteinte neurologique est exceptionnelle pendant la grossesse (alors que c’est la deuxième atteinte par ordre de fréquence en dehors de cette situation) ; elle n’est pas recherchée chez la femme enceinte [47].
La mortalité maternelle liée à l’infection est très faible. Dans presque 30 % des cas, il n’y a aucun symptôme maternel, notamment aucune fièvre et la listériose est révélée par une complication de la grossesse [47,48].
Listériose du nouveau-né :
L’infection du nouveau-né peut prendre plusieurs formes. On décrit classiquement :
- Des infections précoces (early-onset disease), définies par la présence de symptômes dans les premiers jours de vie (moins de 3 à 8 jours de vie, selon les définitions), et qui représentent la majorité des observations,
- Des infections tardives (late-onset disease), survenant après 3 à 8 jours de vie selon les définitions. Le délai médian entre la naissance et le premier symptôme est de 1,5 jours [48] . Les trois tableaux principaux sont :
o septicémie
o pneumopathie précoces mais dans moins de 10 % des infections tardives [50]
o atteinte neurologique centrale présente dans 25 % des infections précoces et dans 93 % des infections tardives.
tableau classique et pathognomonique de l’infection est celui de granulomatosis infantiseptica, correspondant à une infection disséminée abcédée et granulomateuse au niveau hépatique, splénique, pulmonaire, rénal cérébral et cutané.
La mortalité de l’infection néonatale est élevée, évaluée globalement entre 24 [48] et 34 % [50]. Elle est plus importante chez les grands prématurés, mesurée à 64 % en France parmi les enfants nés avant 28 SA, puis 18 % chez ceux nés entre 28 et 37 SA en 2001 [51]. Elle semble également plus élevée dans les infections précoces (34 % versus 25 % ensuite [50]). Dans les infections précoces, l’existence d’une atteinte méningée semble associée à un pronostic défavorable [48].
Formes de l’adulte :
- Septicémie listerienne :
Les manifestations cliniques sont similaires à celles observées dans d’autres causes de bactériémies et comprennent l’apparition d’un état pseudogrippal avec fièvre et myalgies précédées ou non de diarrhées et de nausées, qui peuvent être prédominantes [52,53]. La fièvre peu élevée et transitoire peut évoluer en quelques heures avec l’apparition de troubles de la personnalité ou l’apparition brutale d’une fièvre élevée suivie de troubles neurologiques focaux avec coma.
D’autres complications sont possibles mais sont exceptionnelles, comme l’endocardite, de mauvais pronostic, la coagulation intravasculaire disséminée, le syndrome de détresse respiratoire de l’adulte, la rhabdomyolyse avec insuffisance rénale aiguë, l’hépatite abcédée, la cholécystite, la péritonite, les
abcès spléniques, l’arthrite ou l’ostéomyélite28. D’exceptionnels cas de réinfections ont été signalés[56].
Dans une étude suisse [54], les patients présentant une septicémie étaient plus âgés (âge moyen de 75 ans) que ceux présentant une méningite ou une méningoencéphalite (âges moyens respectivement 69 et 55 ans) et il existait une maladie favorisante (cancer sous-jacent, alcoolisme chronique, diabète sucré), plus fréquemment dans les cas de septicémie que lors de neurolistériose[56].
- Formes localisées [8] :
Elles paraissent rares mais sont peut-être sous-estimées, bon nombre d’infections locales ne bénéficiant pas de prélèvements bactériologiques systématiques .Ont a démontré à partir de connaissances plus récentes un extrême polymorphisme de l’infection humaine et on peut individualiser :
Des formes angineuses : réalisant soit une angine banale dont l’origine est
souvent méconnue ou reconnue ultérieurement du fait d’une complication (méningite par ex), soit un tableau typique, clinique et hématologique de mononucléose infectieuse.
Des formes cervicoglandulaires : caractérisées par une atteinte
inflammatoire des ganglions cervicaux ou sous maxillaires.
Des atteintes occulaires : à type de conjonctivite suppurée, parfois kératite
avec envahissement de la chambre antérieure de l’œil. Elles peuvent parfois s’accompagner d’une tuméfaction des glandes parotides ou sous-maxillaires(formes oculoglandulaires).
Plus rarement :
- Des localisations cutanées avec exanthème papulo-pustuleux focalisé et consécutif à un contact direct (vétérinaires par exemple).
- Des infections urinaires à type d’urétrite chronique.
- Des manifestations ORL (otite, sinusite) ou pleuro-pulmonaires probablement liée à la porte d’entrée aérienne du Listeria
monocytogenes.
- Neurolisterioses :
L. monocytogenes a un tropisme particulier pour le système nerveux
central, notamment pour les méninges et le tronc cérébral ; on parle alors de neurolistériose[54,58]. Depuis l’introduction d’une vaccination contre H.
influenzae en 1995, L. monocytogenes est devenu la quatrième cause de
méningite bactérienne en nombre de cas, après S. pneumoniae, N. meningitidis ou les streptocoques du groupe B, mais la première en termes de mortalité, de l’ordre de 20 % [54].
Plusieurs manifestions neurologiques sont observées, les méningites aiguë et subaiguë, l’encéphalite sous forme de rhombencéphalite ou de cérébrite et exceptionnellement sous forme de myélite, mais trois fois sur quatre la neurolistériose se manifeste par une méningite [53, 59,60].
La méningite pure :
Dans la phase prodromique apparaissent des symptômes mal systématisés, comme une fatigue, des douleurs abdominales, des myalgies, des céphalées, des nausées, qui sont associés à un état fébrile variant entre 37,5 et 40°C [53].
La durée des prodromes varie entre 5 et 15 jours. Le début peut être brutal et se manifester par une hémorragie sous-arachnoïdienne ou un accident vasculaire cérébral. Une fluctuation de la vigilance sur 1 à 2 semaines aégalement été rapportée. Dans la phase d’état, la méningite apparaît, avec ou sans atteinte des nerfs crâniens (dans 50 à 60 % des cas), souvent méconnue et attribuée à tort à une infection virale. On peut observer une multinévrite crânienne avec diplopie, dysphagie et dysarthrie. La paralysie faciale est la névrite crânienne la plus fréquente, étant le premier signe de maladie dans 25 % des cas[53]. Par rapport à d’autres méningites bactériennes, il est plus souvent observé une raideur nucale, des mouvements anormaux, des crises épileptiques et une fluctuation de l’état de vigilance.
La meningo-encephalite :
Elle est probablement l'aspect le plus fréquemment rencontré et aussi le plus évocateur. Au syndrome infectieux et au syndrome méningé, s'associent des signes neurologiques, singulièrement les paralysies des paires crâniennes, le syndrome cérébelleux, le syndrome pyramidal, des troubles de la conscience ... . le liquide céphalo-rachidien peut être trouble ou clair et, dans ce dernier cas, la présentation clinique est très voisine de celle d'une méningite tuberculeuse [61].
La Rhombencéphalite :
Est la présentation clinique la plus originale, mais plus rare aussi des listérioses neuroméningées. Le syndrome infectieux est discret, avec simple fébricule, le syndrome méningé est peu marqué et le liquide céphalorachidien
Elle est caractérisée par l’apparition en quelques heures à quelques jours d’un syndrome biphasique associant dans un premier temps un syndrome grippal avec fièvre, suivi par une méningonévrite crânienne fébrile [53, 63,64,].
Le seul facteur de risque reconnu à son apparition est l’âge de plus de 65 ans [54].
Les manifestations rapportées comme motif de consultation sont, par ordre de fréquence, une fièvre, des céphalées inhabituelles, des troubles de la vigilance, des nausées et vomissements, une dysphagie, une diplopie, une paralysie faciale et une hypoacousie [63,64].
L’atteinte des dernières paires crâniennes (IX ; X ; XI ; XII) et des centres pontiques expliquent la possibilité de troubles respiratoires avec perte de la respiration automatique[65], la possibilité de fausses routes, ainsi que les troubles du rythme cardiaque.
L’apparition d’abcès de localisation parfois multiple, peut être associée d’une rétention urinaire aiguë[66], ou d’hallucinations auditives[67].
L’évolution est rapidement défavorable, avec l’apparition d’un syndrome de désafférentation motrice ou locked-in syndrome, ou d’un coma mortel [64].
Myélite
Complication exceptionnelle, de pronostic réservé, caractérisée par une atteinte cervicale haute avec tétra parésie et une image de grosse moelle lors des examens radiologiques [68].
5-2- Diagnostic biologique :
Il repose essentiellement sur l’isolement de la bactérie à partir du LCR ou du sang. Dans la pathologie néonatale, la bactérie peut être présente dans le placenta.
Dans les formes ou les cultures auraient pu être négativées par un traitement antibiotique antérieur, on a proposé la recherche d’anticorps anti-listériolysine [11].
Indications de la recherche : [103]
Devant toute fièvre maternelle inexpliquée durant la grossesse ou pendant le travail.
Lors d’un accouchement prématuré inexpliqué.
Dans un contexte de détresse néonatal ou de souffrance fœtale aigue. Chez un adulte immunodéprimé ou fragilisé présentant des signes cliniques évocateurs.
Dans le cadre d’études épidémiologiques.
5-2-1 Diagnostic d’orientation :
a) Hématologie :
Les perturbations concernent essentiellement la lignée blanche, avec une hyperleucocytose, myélémie et une leucopénie [2].
CRP : Marqueur de choix de l’infection bactérienne, elle est élevée dans
50% à 85% des cas.
Les Interleukines : Parmi les interleukines, l’interleukine 6 (IL6) est la
mieux validée.
La procalcitonine (PCT) : Marqueur ayant une cinétique plus précoce que
celle des autres protéines de l’inflammation[2].
c) Imagerie :
L’imagerie est d’un apport capital pour le diagnostic.
La TDM est tardivement positive et sa normalité n’élimine pas le
diagnostic de rhombencéphalite listérienne. Elle peut montrer des foyers hypodenses du tronc cérébral et du pont avec ou sans atteinte cérébelleuse ou un gonflement diffus du rhombencéphale avec comblement des citernes péripontiques, puis plus tardivement l’apparition de micro-abcès ou d’abcès de plus grande taille dans le tronc cérébral ou le cervelet.
L’IRM est l’examen de choix pour mettre en évidence des lésions de
rhombencéphalite. Elle permet de visualiser des plages en hyposignal T1, hypersignal T2 et FLAIR, mal limitées, plus au moins confluentes avec souvent une zone centrale hypointense en T2 qui pourrait correspondre à l’action des radicaux libres due à l’activité macrophagique . L’injection de gadolinium délimite la zone de rupture de la barrière hémato encéphalique et montre souvent une prise de contraste en cocarde ou nodulaire.
L’atteinte du plancher du V4 est une localisation spécifique. Elle est souvent associée à une prise de contraste nodulaire en avant du 4e ventricule.
L’imagerie de diffusion a un intérêt dans la détermination évolutive (diminution du CDA en faveur d’un œdème cytotoxique : mauvais pronostic. Augmentation du CDA en faveur d’un œdème vasogénique : pronostic meilleur). La diffusion permet également de faire le diagnostic différentiel entre abcès qui présente une chute du CDA avec une tumeur nécrosée qui apparaît généralement en hyposignal sur les séquences de diffusion et donc une augmentation du CDA. Cependant, au niveau de la fosse cérébrale postérieure et pour les abcès de petite taille, l’effet de volume partiel avec l’œdème vasogénique rend difficile la mise en évidence d’une chute du CDA. Un cas d’abcès en rapport avec une listériose a été décrit par Kremer et al et qui a confirmé l’existence d’un hypersignal sur la séquence de diffusion [73].
L’IRM représente alors un argument de poids en faveur du diagnostic. L’aspect des lésions ainsi que leur topographie sont en accord avec les données anatomopathologiques [73].
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen de choix et permet de visualiser rapidement au stade de cérébrite des hypersignaux T2 mal délimités dans le tronc céré- bral ou dans les hémisphères cérébraux (Figure
13), devenant mieux délimités au bout de quelques jours et visibles en T1 avec
gadolinium du fait de la rupture de la barrière hématoencéphalique (Figure 14). L’IRM avec technique de suppression du signal du liquide céphalorachidien (LCR) permet précocement de visualiser les signes indicateurs de la méningite (Figure 15) [56].
Devant un tableau clinique évocateur et en l’absence de confirmation bactériologique, l’IRM peut apporter des arguments en faveur du diagnostic de neurolistheriose[73].
Figure 13 : Imagerie par résonance magnétique T2 transverse (TR : 5 400, TE : 99, épaisseur de coupe 3 mm) démontrant des hyper signaux dans le pont et les
Figure 14 : Imagerie par résonance magnétique T1 sagittale (TR : 700, TE : 12, épaisseur de coupe 3 mm) après injection de gadolinium, démontrant plusieurs foyers de rupture de la barrière hématoencéphalique, correspondant à des abcès dans le cervelet, le bulbe et la moelle
cervicale[56].
Figure 15 : Imagerie par résonance magnétique avec technique de suppression du signal du liquide céphalorachidien transverse (TR : 9 900, TE : 119, TI : 2 600, épaisseur de coupe 5
5-2-2 Diagnostic de certitude : a) Diagnostic bactériologique :
Diagnostic direct : o Prélèvements :
La nature des prélèvements à réaliser en cas de suspicion d’une listériose dépend des tableaux cliniques, mais quel que soit le tableau clinique, et surtout en cas de fièvre supérieur à 38°C pendant la grossesse, le prélèvement de choix est la réalisation d'hémocultures. Ce dernier permettra de mettre en évidence une bactériémie.
En cas de manifestation neurologique, on peut réaliser un prélèvement du liquide céphalo-rachidien (LCR). L’examen cytobactériologique des urines est rarement positif en cas de listériose [6].
Chez le nouveau-né, le liquide gastrique et le méconium sont prélevés dans le cadre d’un dépistage. en cas de suspicion clinique d’infection, une ponction lombaire et des hémocultures, prélèvements pharyngés, conjonctivaux et cutanés sont pratiqués [16].
Chez la mère, les prélèvements concernent lochies, liquide amniotique, placenta. Le prélèvement vaginal ne montre une culture positive à listeria que dans les quelques jours entourant l’accouchement [16].
o Transport :
Il n’ya pas d’exigences particulières, la bactérie étant résistante. Le prélèvement, s’il n’est pas à traiter en urgence, peut être stocké à +4°C avant ensemencement [16].
o Examen direct :
- Macroscopie : Les prélèvements peuvent revêtir plusieurs aspects, par exemple purulent pour un prélèvement distal protégé (PDP), clair ou panaché pour liquide céphalo-rachidien (LCR), voire verdâtre pour le méconium.
- Microscopie : L.monocytogenes est un bacille à Gram positif (0,5 à 2,5 μm ) ; il peut être isolé ou en courtes chainettes (figure 1 et 2). Des formes plus longues et des amas voire des aspects en palissade peuvent se voir dans les cultures, pouvant les confondre avec des corynébacteries. Les LCR sont généralement paucibacillaires et les bactéries peuvent être intra ou extracellulaires [16].
o Culture :
L.monocytogenes cultive bien sur milieux usuels, la croissance étant
favorisée par sérum (1%) ou sang (5%).
La croissance est obtenue en aérobiose. Voir en atmosphère micro aérophile. Les milieux sont généralement placés à 37°C.
Pour la culture, on tentera l’ensemencement direct de :
- Milieux nutritifs : où la croissance est généralement observée après 18 heures à 37°C. On utilise une gélose trypticase-soja sur laquelle on observe des petites colonies, translucides qui présentent une iridescence bleu-vert en lumière optique ou une gélose au sang (mouton, cheval, etc.) permettant en outre d’observer une étroite zone d’hémolyse rendue visible en déplaçant la colonie ou potentialisée par le CAMP-test.
Le CAMP-test (Figure 20) est réalisé en utilisant une gélose trypticase., soja contenant 5% d’hématies de mouton, en pratiquant à la surface des tries perpendiculaires de la souche de listeria et d’une souche de staphylococcus aureus ou de rhodococcus equi. L’hémolyse est accentuée autour de la souche de S.aureus et L.monocytogenes et autour de la souche de R.equi pour L.ivanovi [16].
- Milieux sélectifs : on peut utiliser des géloses au sang rendues sélectives par l’addition de colistine ou d’acide nalidixique, de chlorure de lithium et/ou de cycloheximide. A noter que la culture est possible sur milieux hostiles (hypersalés, biliés) ou sur gélose de MacConkey . Depuis peu, des milieux utilisant des substrats chromogènes ( CHE-glucoside) avec du gluconate ferreux permettent de detecter les colonies de L.monocytogenes produisant un pigment noir, ou bien on utilise la détection de β-glucosidase ou de phospholipase C.
Différents milieux chromogénes sont commercialisés (ALOA , BMC L.monocytogenes, CHROM Agar , etc.) et ont été évaluer par l’International Organization for Standardization (Genéve) [16].
o Identification :
Les tests d’identification comprennent : la coloration de Gram, le test à la catalase, la mobilité, la galerie et le CAMP test.
- La coloration de Gram
La muréine est un peptidoglycane qui compose la paroi de toutes les bactéries. Cette paroi est recouverte d’une membrane externe chez les bactéries
Cette information est importante car elle est utilisée dans la taxonomie. Elle permet avec la reconnaissance de la morphologie et le mode de groupement des bactéries de renseigner sur l’ordre et le genre dont fait partie la ou les bactéries étudiées.
Figure 16 : Coloration de Gram de Listeria monocytogenes dans un liquide amniotique, grossissement x 1000
(Epelboin & Bossi, 2010).
L’observation au microscope d’un frottis fixé sur une lame après les différentes étapes de coloration et décoloration, montre dans le cas de L. monocytogenes des bacilles gram + polymorphes colorés en violet (figure16 ). Ce polymorphisme est souvent à l’origine d’erreurs de laboratoire faisant évoquer à l’examen direct un aspect de cocci Gram positif (confusion avec un streptocoque ou un entérocoque), de corynebacterium, ou de bacilles diphtéroïdes (Epelboin & Bossi, 2010).
- La catalase et la mobilité.
Le test à la catalase est utilisé pour orienter l’identification de certaines bactéries Gram +. En effet, certaines bactéries peuvent développer des réactions métaboliques en l’absence d’oxygène, ces réactions peuvent aboutir à la production d’eau oxygénée ou peroxyde d’hydrogène (H2O2). L’eau oxygénée doit être éliminée car c’est un poison cellulaire. Si l’eau oxygénée n’est pas détruite, la vie aérobie devient impossible et la bactérie devient anaérobie stricte. Or, nous avons dit que L. monocytogenes peut se développer en présence ou en absence d’oxygène, la plupart des bactéries aérobies possèdent une catalase.
Le principe du test de la catalase repose sur la réaction suivante :
2H2O2 →2H2O + O2
La catalase modifierait la vitesse de cette réaction chimique (catalyseur). La manipulation consiste à déposer une goutte d’eau oxygénée à 10 volumes sur une lame propre et sèche, puis à l’aide d’une pipette boutonnée ajouter l’inoculum bactérien. L’apparition de bulles signifie que le test est positif et que la bactérie est catalase +, l’absence de bulles signifie que le test est négatif.
Pour éviter les erreurs, l’inoculum bactérien ne doit pas être prélevé dans une gélose contenant de la catalase ou dans une gélose au sang parce qu’elle possède une activité catalasique.
Listeria monocytogenes est toujours mobile à 22-25° C mais immobile à
Figure 17 : Aspect de Listeria monocytogenes sur gélose mobilité à 22 ° C [4]
Cette particularité est un caractère important dans le diagnostic bactériologique de ce germe. Cette mobilité est due à la présence de 1 à 4 flagelles d’implantation péritriche[1].
- Gélose mobilité : Pour l’étude de la mobilité, deux bouillons nutritifs
sont ensemencés et incubés l’un à 20-25°C, l’autre à 35-37°C pendant environ 4 heures. A 25°C Listeria monocytogenes présente une mobilité caractéristique (la bactérie donne l’impression de tourner sur elle-même) alors qu’elle est immobile à 37°C. Ce test simple doit être effectué devant toute suspicion de listériose (figure 18) [1].
Par ailleurs, en gélose mobilité incubé à 22°C , listeria donne une image typique de sapin renversé (Figure 17), témoignant de son caractère micro aérophile [1].
Figure 18 : schéma listeria monocytogenes sur gélose mobilité [1]
Cette mobilité à 22°C permet egalement de différencier Listeria des bacteries immobile comme Erysipelothrix et la plupart des Corynébacteries.
- Le milieu mannitol mobilité nitraté est un milieu en tube qui permet
de mettre en évidence la capacité à fermenter le mannitol, la réduction des