Diagnostic histologique de la maladie cœliaque :

Les lésions histologiques caractéristiques d’une maladie cœliaque non traitée sont :

a. L’atrophie villositaire totale ou subtotale avec des villosités rudimentaires ou absentes :

Elle représente le critère histologique majeur de la maladie cœliaque active. La quantification de l’atrophie villositaire est fondée sur la mesure de la hauteur respective des villosités et des cryptes.

Parmi les différentes classifications existant, la classification actuellement la plus utilisée est la classification de Marsh modifiée [112] :

- Type 0 : muqueuse normale avec moins de 40 lymphocytes pour 100 cellules.

- Type 1 : architecture villositaire et cryptes normales associées à une augmentation de la lymphocytose intra-épithéliale.

- Type 2 : il s'agit de l'hyperplasie cryptique et lymphocytose intra-épithéliale sans atrophie villositaire.

- Type 3 : ce type est caractéristique de la maladie coeliaque, associant lymphocytose intra-épithéliale, hyperplasie cryptique et atrophie villositaire ; il est divisé en 3 groupes en fonction du degré d'atrophie villositaire (AV) :

* 3a : AV moyenne * 3b : AV marquée * 3c : AV totale

- Type 4 : il s'agit d'une situation rare avec atrophie villositaire totale sans hyperplasie cryptique, sans lymphocytose intra-épithéliale.

La classification de Marche et Matuchansky, se base sur l’évaluation de 3 paramètres [113] :

- La hauteur des villosités (V)

- Le rapport cryptes / villosités (C/V) - Le nombre de cellules caliciformes

Ainsi, elle classe l’atrophie villositaire en 5 grades anatomo-pathologiques :

- Grade I : correspond à une muqueuse normale : les villosités mesurent 350 à 500 µ, le rapport C/V = 0,27.

- Grade II : correspond à une atrophie villositaire modérée : la hauteur villositaire varie de 300 à 350 µ. Le nombre des cellules absorbantes s’abaisse.

- Grade III : est une atrophie partielle : la hauteur villositaire varie de 150 à 300 µ et le rapport C/V est de 0,27 à 1. Les cellules caliciformes tendent à augmenter. Il peut exister des altérations des cellules absorbantes.

- Grade IV : l’atrophie est subtotale : la villosité mesure de 50 à 150 µ et le rapport C/V est supérieur à 1. Les cellules absorbantes sont constamment anormales.

- Grade V : correspond à l’atrophie totale : la muqueuse est plate, les cellules caliciformes sont nombreuses et les cellules absorbantes sont aplaties. Le chorion est le siège d’un infiltrat lymphocytaire.

La figure suivante permet de comprendre les différentes classifications existantes [114] :

Figure 12 : Les différentes classifications histologiques de l’atrophie villositaire [114].

b. L’augmentation constante du nombre des lymphocytes intra-épithéliaux : [114]

Il s'agit du premier et du plus sensible indice d'atteinte de la muqueuse par le gluten ; un nombre supérieur à 30 lymphocytes pour 100 cellules épithéliales est un marqueur de processus immunologique tel qu'une intolérance au gluten. La lymphocytose intra-épithéliale seule n'est pas absolument spécifique de maladie cœliaque et peut être observée en cas de giardiase, d'allergie aux protéines du lait de vache, d'entéropathie auto-immune, de réaction du greffon contre l'hôte ou encore de sprue tropicale. Les lymphocytes intra-épithéliaux expriment le récepteur de l’antigène γ δ (TCR γ δ) ; CD3+ et CD8+.

c. L’altération de l’épithélium de surface : [114]

En cas d'atrophie villositaire totale, les cellules de la surface épithéliale est cuboïde, basophile avec un cytoplasme vacuolisé. Les entérocytes sont dédifférenciés, tassés les uns contre les autres. Les noyaux sont disposés irrégulièrement avec parfois une pseudo-stratification. On peut retrouver une diminution de la taille des entérocytes dans les stades avancés de la maladie cœliaque.

d. L’hyperplasie des cryptes de Lieberkühn : [114]

Il s'agit de la première modification architecturale, induite par les facteurs de croissance tels que l‘hépatocyte growth factor et le keratinocyte growth factor qui sont libérés par les cellules mésenchymateuses et par la lymphocytose intra-épithéliale. Les cryptes sont allongées et tortueuses, comportant plusieurs mitoses. La densité cellulaire du chorion est augmentée, polymorphe, comportant essentiellement des plasmocytes, des lymphocytes et

Photo 9 : Biopsie duodénale normale (HE x100) (Service d’anatomie pathologique, CHU Ibn Sina, Rabat)

Photo 10 : Biopsie duodénale anormale avec atrophie villositaire totale (HE x 100) (Service d’anatomie pathologique, CHU Ibn Sina, Rabat)

Photo 11 : Aspect histologique d’une hyperplasie des cryptes (HE x 200) (Service d’anatomie pathologique CHU Ibn Sina Rabat)

Photo 12 : Aspect histologique d’une lymphocytose intra-épithéliale marquée (HE x 200) (Service d’anatomie pathologique CHU Ibn Sina Rabat)

e. L’épaississement de la membrane basale sous-épithéliale :

Lorsqu’elle mesure plus de 10 µm, elle réalise un aspect de sprue collagène. Cette dernière a été mise en évidence dans 36% des cas d’une série de maladie cœliaque de l’adulte et sa fréquence serait associée à une longue durée d’évolution de la maladie [114].

Ces altérations sont plus sévères au niveau de la partie proximale de l’intestin grêle car c’est une partie qui est probablement exposée à une concentration plus élevée au gluten.

En dépit de changements prononcés de la muqueuse, de nombreux individus sont asymptomatiques et donc classés comme cas subcliniques ou silencieux. Ces lésions, bien que caractéristiques, ne suffisent pas pour le diagnostic de la maladie cœliaque car elles sont retrouvées aussi dans la lombliose sévère, l’ischémie chronique de l’intestin grêle, la sprue tropicale, les déficiences en immunoglobine et autres maladies auto-immunes et en cas rejet de greffons [115,116].

D’autres lésions ont été décrites en association avec l’atrophie villositaire comme la gastrite lymphocytaire retrouvée chez 39% des malades cœliaques non traités [117].

Ainsi, la biopsie intestinale représente un élément clé dans le diagnostic de la maladie cœliaque. En effet, tous les auteurs sont unanimes sur le critère histologique de diagnostic de la maladie cœliaque qui est l’atrophie villositaire totale ou partielle associée à une lymphocytose intra-épithéliale supérieure à 30%.

Dans notre série, l’atrophie villositaire était présente à des grades différents selon les patients :

- Grade II : 3,5% - Grade III : 6,7% - Grade IV : 37,5% - Grade V : 52,1%

Concernant la lymphocytose intra-épithéliale, elle n’a été précisée que dans 81 cas. On retrouve :

- 08 cas de lymphocytose intra-épithéliale comprise entre 20 et 30%. - 73 cas de lymphocytose intra-épithéliale supérieure à 30%, dont 23, supérieure à 50%.