Tous les cancers ne sont pas détectés par une mammographie ou une échographie mammaire, on a recours à un prélèvement afin de réaliser un examen anatomopathologique qui donne des informations précises sur le type de cancer du sein et ses caractéristiques grâce à l’analyse au microscope des cellules et des tissus prélevés au niveau d’une anomalie du sein.
On distingue deux types d’examens au microscope : 1) la cytologie (examen cytopathologique):
51 Elle intervient généralement lorsque la lésion investiguée n’est pas liquidienne.
Une ponction cytologique sous échographie peut être réalisée sur des lésions palpables et/ou suspectes à l’échographie.
Toute ponction peut entraîner un déplacement cellulaire à distance de la lésion, le long du trajet de l’aiguille. Bien qu’il soit possible de distinguer certains signes caractérisant ce trajet (nécrose, microtraumatisme, hémorragie) lors de l’analyse histologique, ceci pose un probleme quand au diagnostic différentiel entre lésion in situ versus infiltrante.
Il existe aussi la possibilité d’une récidive sur le trajet de la biopsie mais celui-ci est faible. ✓ Indications:
- Kyste douloureux, - volumineux, tendu. - Collection.
- Ganglion.
Elle se fait sans anesthesie sous controle échographique sous contrôle échographique. 2) l’histologie (examen histopathologique):
Biopsie percutanée:
Prélèvement de fragments de tissu au niveau de l’anomalie d’un sein réalisé avec une aiguille, à travers la peau. Une biopsie percutanée est réalisée sous anesthésie locale. Elle ne nécessite pas d’hospitalisation. Selon le diamètre de l’aiguille utilisée, on parle de micro ou de
macrobiopsie percutanée.
Un prélèvement de l’anomalie à travers la peau n’est pas toujours possible (localisation de la tumeur dans le sein, faible épaisseur du sein une fois comprimé). Il est alors nécessaire d’enlever une partie ou la totalité de l’anomalie au cours d’une chirurgie
Elles permettent un diagnostic précis sans enlever le nodule au complet et sans laisser de cicatrice.
La microbiopsie effectuée avec un trocart ou soit la macrobiopsie assistée par le vide, utilisant une aiguille de plus gros calibre que le trocart (ex: Mammotome).La différence entre les deux techniques est le volume de glande prélevé qui est bien plus important avec la macrobiopsie.
Dans certaines situations (lésion très petite et non palpable ou pas bien visible à l’échographie), les
radiographies peuvent guider avec précision le prélèvement jusqu’à l’anomalie. Lorsque le prélèvement est réalisé sous mammographie, on parle de biopsie stéréotaxique. Lorsqu’il est réalisé sous échographie, on parle de biopsie échoguidée.
l’examen a pour objectif de :
▪ Préciser le type de cancer dont il s’agit ;
▪ Donner une indication sur l’étendue de la maladie et contribuer à définir le stade du cancer. Le type et le stade du cancer constituent des critères pronostics du cancer.
▪ Préciser les caractéristiques des cellules comme la présence de récepteurs hormonaux sur les cellules cancéreuses ou celle du gène HER2. On parle de facteurs prédictifs de réponse aux traitements. Ces facteurs prédictifs de réponse aux traitements
52 et critères pronostics du cancer sont déterminants pour la décision thérapeutique.
➢ Micro biopsies :
Les microbiopsies permettent un diagnostic histologique fiable.Elles sont essentiellement utilisées pour le diagnostic des masses ou nodules car leur efficacité est excellente et généralement suffisante.
La microbiopsie se fait habituellement sous contrôle d'une échographie. Pour cela, la femme est allongée, comme pour une échographie banale. La peau est désinfectée. Le radiologue effectue une anesthésie locale avant d'intervenir. A l'aide d'un pistolet automatique, il prélève dans le nodule suspect des fragments de tissu (généralement deux à six prélèvements sont nécessaires) de la taille d'un spaghetti. L'examen dure quelques minutes. Un pansement compressif est ensuite posé, il doit être gardé trois à quatre heures. Par la suite, les douleurs sont rares mais il peut apparaître un hématome ou une ecchymose.
Lorsque la masse suspecte n'est visible que sur la mammographie, le prélèvement pourra être effectué sous guidage radiologique.
Indications :
- Masses suspectes.
- Masses solides d’aspect bénin pour confirmation diagnostique. Elle se fait avec anesthesie sous contrôle échographique.
Intérêt de la microbiopsie:
L'intérêt est de connaître la nature exacte de l'anomalie mammaire. Elle permet de distinguer les lésions bénignes et malignes dans plus de 98 % des cas.
Les risques liés à la microbiopsie:
- Un malaise passager (l'intervention n'est pas douloureuse, mais elle peut être impressionnante, compte tenu de sa localisation).
- Risques d'hématome et de saignement existe chez les personnes prenant des anticoagulants ou de l'aspirine.
- Les complications infectieuses sont exceptionnelles.
Les limites de la microbiopsie:
Ces limites sont liées au faible volume de glande recueilli. Ce volume est généralement suffisant pour diagnostiquer de façon fiable les nodules tissulaires. Mais ce prélèvement est insuffisant pour l'analyse des microcalcifications (entre 50 et 90 % de résultats négatifs qui ne permettent pas d'exclure un diagnostic de cancer). Dans ces cas, on préfère effectuer une macrobiopsie.
➢ Macro biopsie :
Les macrobiopsies sont utilisées pour les microcalcifications mammaires car il faut alors un volume deglande plus important pour faire un diagnostic précis. Elles sont aussi utilisées quand les microbiopsies s'avèrent insuffisantes.
53 L'intervention se fait avec une aiguille creuse de 3 à 4 mm de diamètre, munie d'un petit couteau cylindrique rotatif et d'un système d'aspiration par le vide. Le tissu à prélever est aspiré puis coupé à l'intérieur de
l'aiguille.Contrairement à la microbiopsie, ce système ne nécessite qu'une seule ponction, la sonde restant en place pour recueillir plusieurs prélèvements.
L'intervention se fait sous anesthésie locale, et ne laisse pas de cicatrice .
En cas de guidage radiologique, la technique est dite de « stéréotaxie ». Cela permet de calculer par des clichés radios la position exacte de la partie à biopsier. La femme peut être en position assise, le sein comprimé dans un mammographe, ou allongée sur le ventre, sur une table de stéréotaxie spécifique, le sein passant par une ouverture.
En cas de guidage échographique, la femme est installée sur le dos comme pour une échographie standard.
Indications :
- Foyer de microcalcifications suspect. - Sous contrôle stéréotaxique :
L’appareil de stéréotaxie permet de localiserdans les 3 dimensions de l’espace une lésion mammaire. Il peut se fixer sur un mammographe ou être dédié avec une table de radiologie.
Le diagnostic de cancer du sein est confirmé par l’examen anatomopathologique du prélèvement biopsique.
Il est recommandé de faire ce dernier par micro- ou macrobiopsies percutanées. En cas d’image mammographique ACR 4 ou 5, la biopsie est systématique.
L’examen immunohistochimique a pour objet de préciser le statut des récepteurs hormonaux (le pour-centage de cellules positives reflétant la sensibilité des cellules à l'hormonothérapie) et d'évaluer la surexpression de la protéine HER2 (human epidermal growth factor receptor 2 ou récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain).