DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec les autres pathologies dues à une anomalie du système NER [40].

Ainsi les diagnostics à éliminer sont :

Le syndrome de Cockayne :

Le diagnostic repose sur l‘association de lésions cutanées à un nanisme et à des troubles neurologiques. Le diagnostic peut être aidé par la réalisation d‘un

scanner, d'une IRM cérébrale ou d'une étude de l‘audition. Il peut être confirmé par l‘abaissement de l‘UDS, la mise en évidence d‘une hypermutabilité, d‘une instabilité chromosomique après irradiation UV. La diminution de la synthèse d‘ARN par les kératinocytes après irradiation UV constitue également un critère diagnostique. [38], [44], [66]

Le complexe XP/CS :

Le diagnostic repose sur l‘association des critères de diagnostic du XP et du CS. [38], [44], [66]

La Trichothiodystrophie :

Le diagnostic est suspecté devant l‘association des différentes anomalies cliniques. Il est facilement conforté par la mise en évidence en microscopie en lumière polarisée de l‘anomalie de quelques cheveux prélevés aux ciseaux. Le diagnostic de certitude de TTD repose cependant sur la mise en évidence d‘une diminution des acides aminés soufrés par analyse chromatographique. Cet examen n‘est malheureusement effectué que dans de rares centres. Les anomalies de réparation de l‘ADN sont confirmées par le test UDS. [38], [44], [66].

Le complexe XP/TTD :

Le diagnostic repose sur l‘association des critères de diagnostic du XP et de la TTD. [38], [44], [66].

Le syndrome cérébro-oculo-facio-squelettique (COFS) :

Le diagnostic est suspecté devant l‘association des différentes anomalies cliniques. [67]

Le syndrome de sensibilité aux UV :

Ce diagnostic est évoqué si toutes les pathologies ci-dessus sont éliminées avec un système NER défectueux. [38]

En plus des pathologies ayant en commun un système NER défectueux, d‘autres pathologies sont à discuter surtout devant une photosensibilité isolée et un tableau clinique à son début, pauvre et incomplet. Il faut éliminé d‘autre génophotodermatoses à aspect Poïkilodermie-« like » :

Le syndrome de Bloom

Le syndrome de Bloom (SB) s‘observe plus fréquemment dans la population juive ashkénaze. Il existe une photosensibilité qui se manifeste par un érythème télangiectasique des joues et du nez qui va évoluer vers des lésions atrophiques et pigmentées réalisant un tableau de pseudo-poïkilodermie. Les anomalies cutanées s'accompagnent d'un retard staturo-pondéral avec nanisme harmonieux et d‘une immunodéficience (déficit en IgA et IgM et sensibilité accrue aux infections bactériennes). Les autres anomalies décrites sont hypofertilité, microcéphalie, polydactylie, faciès d‘oiseau, hypertrichose, taches café au lait, acanthosis nigricans. Ces patients présentent une forte prédisposition au développement de cancers de types leucémie, lymphome et cancer digestif. Le pronostic est essentiellement lié à la survenue des cancers.

Il trouve son étiologie dans le fait que les cellules SB ont une hypersensibilité à la mort cellulaire induite par les UV. Il existe une instabilité génétique importante qui se traduit par un taux élevé de recombinaisons intra- et interchromosomiques (sister chromatid exchange ou SCE), cassures, réarrangements et délétions chromosomiques et une hypermutabilité spontanée.

Sur le plan moléculaire des mutations du gène BLM ou RECQ2 ont été décrites chez certains patients. Le rôle de la protéine BLM dans l‘apoptose médiée par la protéine p53 dans la recombinaison homologue et la synthèse des immunoglobulines explique le risque de cancer et les anomalies immunologiques associées. Le diagnostic est suspecté cliniquement. Il peut être confirmé par la mise en évidence d‘une augmentation du taux d‘échanges entre chromatides soeurs dans les cultures de fibroblastes du patient, ce qui constitue un critère diagnostique. Cet examen peut être réalisé dans tout service de génétique sur une biopsie cutanée. [44]

Le syndrome de Rothmund-Thomson :

Le syndrome de Rothmund-Thomson (RT) comporte des signes dermatologiques précoces. Une poïkilodermie est présente au niveau du visage avant l‘âge de 12 mois.

Elle peut être précédée d‘un érythème ou de bulles lors de l‘exposition solaire. Les lésions sont situées sur les zones photo-exposées comme les joues ou le dos des mains et les zones d‘extension des avant-bras, mais aussi en dehors, avec une atteinte des fesses et du dos des pieds. L‘existence de zones de peau saine au sein des placards donne un aspect réticulé évocateur. Les patients présentent fréquemment des anomalies des phanères avec une alopécie ou hypotrichose des cils, des sourcils et des cheveux. Il peut exister également un faciès particulier avec un front large et haut, un nez étroit et effilé, une hypo- ou aplasie du radius et/ou des pouces. D‘autres anomalies cliniques sont décrites : cataracte juvénile, retard staturo-pondéral, hypogonadisme, anomalies squelettiques. Les enfants atteints de RT présentent une intelligence normale. Il existe une incidence élevée de kératoses actiniques et de cancers cutanés et extra

cutanés, en particulier osseux avec un risque d‘ostéosarcome qui survient en moyenne vers l'âge de 13 ans. Le pronostic est conditionné par le risque de survenue d‘ostéosarcome. L‘étiologie est une hypersensibilité à la mort cellulaire induite par les rayonnements UV et liée à une anomalie du système NER a été retrouvée chez plusieurs patients. Les anomalies chromosomiques sont exceptionnellement rapportées. Récemment, des mutations du gène RECQ4 ont été mises en évidence chez certains patients RT. Le diagnostic est clinique. Il peut être confirmé par la mise en évidence de la mutation du gène RECQ4. [44]

Le syndrome de Kindler

Le syndrome de Kindler (SK) est une génophotodermatose autosomique récessive très rare, il associe une épidermolyse bulleuse et une photosensibilité congénitales. Une poïkilodermie s‘installe progressivement avec le temps, qui tend à se substituer aux manifestations cutanées initiales. L‘éruption bulleuse sous-épidermique est congénitale ou apparaît dès les premiers jours de vie. Elle atteint principalement les zones de friction et les extrémités, mais peut occasionnellement intéresser les muqueuses.

L‘exposition solaire est également associée à la survenue de bulles. La photosensibilité, avec érythème actinique facile et sensations de brûlure cutanée, est habituellement notable dès les premiers mois de vie et va demeurer gênante jusqu‘à la fin de l‘adolescence. À l‘âge adulte les bulles deviennent rares, même si la fragilité cutanée demeure, et la photosensibilité semble se réduire. Les épisodes d‘érythème et bulles laissent place à une poïkilodermie sévère avec atrophie cutanée majoritairement photodistribuée. Une xérose cutanée diffuse est habituelle. La cicatrisation des diverses lésions cutanées est dystrophique et

peut conduire à une réduction de la mobilité des doigts et des orteils, avec ou sans ébauche de syndactylie, mais aussi à un phimosis, à une sténose anale ou pharyngée. Une parodontopathie existe parfois, responsable de chute de dents lactéales ou définitives. L‘atteinte conjonctivale et palpébrale est inconstante. Il n‘existe pas d‘atteinte viscérale extra-muqueuse au cours du SK et les performances intellectuelles sont strictement normales. Le pronostic de la maladie est lié aux complications infectieuses éventuelles de l‘atteinte cutanée, aux difficultés d‘alimentation en cas d‘atteinte oropharyngée ou oesophagienne sévère, ainsi qu‘à la survenue de kératoses actiniques voire de carcinomes épidermoïdes en région photo-exposée ou sur les muqueuses atteintes. Le SK n‘est pas lié à une anomalie de la réparation de l‘ADN. Il a été récemment associé à des mutations du gène KIND1 (chromosome 20p12.3) codant la kindline-1, une protéine exprimée au pôle basal des kératinocytes basaux et impliquée dans la cohésion dermo-épidermique médiée par les filaments d‘actine. Le diagnostic repose essentiellement sur l‘examen clinique. La biopsie cutanée pour étude ultra-structurale montre des anomalies évocatrices mais inconstantes : clivages multiples de la jonction dermo-épidermique et aspect de duplication de la membrane basale. Le diagnostic peut être conforté par la mise en évidence des mutations de KIND1.[44]

Enfin éliminer les autres causes de photosensibilité selon la tranche d‘age,

le lupus néonatal devant une éruption photodéclenchée avant l‘age de 6 mois,

penser aussi aux photodermatoses métaboliques (porphyries, pellagre, maladie

de Hartnup…) et à la dermatomyosite avant 2 ans. Après 2 ans, les étiologies

sont dominées par les lucites, dont les plus fréquentes sont les lucites estivales et hivernales bénignes et la photodermatose printanière juvénile. Dans cette

tranche d'âge, on retrouve aussi la protoporphyrie érythropoïétique, le lupus

de l’enfant et les photosensibilités médicamenteuses. [44] 5. DIAGNOSTIC ANTENATAL

Le diagnostic prénatal ayant pour but de détecter, in utero chez l’embryon ou le foetus une affection d’une particulière gravite, en vue d’une interruption thérapeutique de grossesse. Il doit être précédé d’une consultation médicale de conseil génétique. Ainsi un diagnostic prénatal peut être proposé si le risque de récidive de la maladie est élevé. Les cellules foetales sont isolées à partir d’un prélèvement de villosités choriales réalisée entre 9 et 12 semaines de grossesse, ou de cellules amniotiques obtenues par amniocentèse entre 13 et 18 semaines d’aménorrhée. Les tests proposés pour le diagnostic prénatal du XP sont nombreux, l’UDS est le plus utilisé d’entre eux, une autre technique modifiée utilisant à la fois des cultures de cellules XP et des cultures de cellules de contrôles, a aussi été décrite. Le test des comètes est aussi utilisé.

Le diagnostic préimplantatoire génétique (Preimplantation genetic diagnosis) ou PGD peut aussi être proposé, il est disponible si la mutation causale a été identifiée. Cet examen réduit le risque foetal et permet un diagnostic très précoce, de nouvelles méthodes sont en cours d’évaluation. Le diagnostic pré-implantatoire consiste en l’analyse de cellules embryonnaires avant l’implantation intra-utérine. Après fécondation in vitro, l’ADN d’une ou deux cellules de l’embryon au stade de blastomère (6 à 10 cellules) est analysé.

A ce stade, le prélèvement d’une cellule est sans conséquence sur le développement ultérieur de l’embryon et le déroulement de la grossesse. Les blastomères indemnes seront sélectionnés et implantés. Le diagnostic préimplantatoire pose de nombreux problèmes éthiques, techniques et

financiers; peu de laboratoires sont habilités à sa pratique. Il évite le recours à l’interruption de grossesse mais impose à des couples féconds l’épreuve d’une fécondation in vitro.