La mortalité liée au diabète de l’enfant n’est pas un problème d’ampleur en pédiatrie. Les décès semblent heureusement rares (probablement moins de 10 par an en France), la surmortalité due à la maladie intervenant essentiellement à partir de la trentaine.
Toutefois, la mortalité liée au diabète dans l’enfance provient essentiellement des complications aiguës et des morts violentes, qui sont des causes évitables. En particulier chez les enfants, il existe des décès au moment de la révélation de la maladie par ACD inaugurale et par œdème cérébral survenant au cours de la réanimation. La très grande majorité de ces décès serait probablement évitable par une meilleure information des soignants, afin de porter le diagnostic plus précocement et de mettre en œuvre un traitement plus adapté. Ce sont les enfants les plus jeunes qui sont les plus à risque.
Enfin, dès la trentaine, c’est une surmortalité cardio-vasculaire, en grande partie associée à l’insuffisance rénale, qui est retrouvée. Cette surmortalité est incontestablement liée au risque vasculaire et rénal élevé qui a persisté de par une hyperglycémie chronique importante pendant l’enfance ou l’adolescence.
1.7.4 Complications chroniques du
diabète de type 1 chez l’enfant
Les complications du diabète font l’essentiel de la gravité de la maladie sur le plan de la santé publique. Il s’agit dans leurs formes les plus graves de l’insuffisance rénale, de la cécité et des maladies cardio- vasculaires. Il y a toutefois très peu de complications observables chez l’enfant (moins de 5 %), mais elles peuvent apparaître dès l’adolescence (atteignant vite une prévalence de 15 %). Les deux facteurs de risque majeurs des complications sont la durée de la maladie (après 20 ans d’évolution) et le contrôle glycémique. Le risque vasculaire des enfants diabétiques DT1 est également élevé.
La magistrale étude américaine du DCCT a permis de définir des seuils de contrôle glycémique en dessous desquels le développement de ces complications est ralenti. Un seuil de 7,5 % d’HbA1c est habituellement retenu, en particulier en France dans les recommandations de la HAS.
Il persiste malheureusement un écueil : avec un bon contrôle glycémique, les hypoglycémies sévères ne sont pas rares, particulièrement chez l’enfant chez qui le retentissement neurologique et social de ces hypoglycémies doit être pris en compte.
1.7.5 Qualité de vie et retentissement
social, familial et économique chez
les enfants diabétiques de type 1
Des facteurs socio-économiques et culturels ont un impact certain sur la qualité de la prise en charge du diabète de l’enfant. Les familles vivant en France avec des ressources limitées se rendent moins facilement dans les centres spécialisés en diabétologie [105]. Toutefois, d’autres facteurs, en particulier psychologiques, familiaux, culturels, cognitifs et d’adhésion au traitement, ont également un impact sur la qualité du contrôle métabolique [146,148].
Insistons néanmoins sur le fait que les données parcellaires qui existent en France datent des années 90 et qu’elles sont basées sur le recrutement de services hospitaliers de spécialité. Les familles qui sont en état de précarité médicale ou ayant un adolescent en errance de soins ne sont certainement pas toutes identifiées dans ces études. Ce sont pourtant ces adolescents qui sont à risque d’un très mauvais contrôle glycémique pendant une dizaine d’années et qui sont donc à haut risque de complications graves et coûteuses, voire mortelles.
1.7.6 Parcours de soins dans le diabète de
type 1 chez l’enfant
Des efforts ont été réalisés en Europe pour évaluer les soins dispensés aux enfants diabétiques, même si les données sont rares. Ces dernières proviennent des données de registres et des réseaux hospitaliers (Hvidøre international et européen ; DPV, national en Allemagne). Un des messages majeurs provenant de ces données européennes est que le contrôle glycémique moyen chez les enfants diabétiques est moins bon que celui qui est recommandé. Des études françaises confirment ce fait. Peu de facteurs de risque d’un mauvais contrôle glycémique ressortent en dehors de la période de l’adolescence (pour de multiples raisons) et de facteurs sociaux (mauvaise maîtrise de la langue du pays par exemple). Le type de traitement et de suivi ne semble pas contribuer si fortement.
Peu de données sur le recours aux soins des enfants diabétiques sont disponibles en France. Si le suivi des jeunes enfants diabétiques semble essentiellement hospitalier et spécialisé, la transition entre le secteur pédiatrique et le secteur adulte est une période délicate sur laquelle les cliniciens s’interrogent. Une période d’errance médicale est redoutée, car elle pourrait avoir ultérieurement des conséquences importantes en termes de contrôle glycémique puis de complications du diabète.
p. 30 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
2. Diabète de type 2 chez
l’enfant
Le diabète de type 2 (DT2) est une maladie qui est caractérisée par l’association à des degrés variables d’une insulinopénie et d’une insulino-résistance. Le DT2 atteint essentiellement l’adulte. Toutefois, depuis quelques années, l’âge de diagnostic s’abaisse et des cas sont diagnostiqués dès l’adolescence, voire dès l’enfance, dans de nombreux pays. La prévalence du DT2 chez l’enfant croît en effet de façon parallèle à la prévalence de l’obésité dans cette tranche d’âge [157-159]. Des données sont maintenant disponibles en Europe, montrant l’apparition et l’augmentation du DT2 chez les adolescents obèses, qui représentent environ 5 % des nouveaux cas de diabète (Grande-Bretagne, Allemagne, Autriche, France), le même phénomène ayant été observé aux États-Unis il y a 10-15 ans [160,161].
2.1 Définition du diabète de type 2
chez l’enfant
Selon l’American Diabetes Association (ADA), le DT2 chez l’adulte se définit par une insulino-résistance marquée et un déficit insulino- sécrétoire progressif des cellules bêta. Chez l’adulte, le diagnostic et le traitement sont bien codifiés. En revanche, chez l’adolescent, le DT2 n’est pas bien défini, même s’il a été reconnu par l’ADA en 1999 [157]. En effet, les caractéristiques cliniques et biologiques au diagnostic chez l’enfant ne permettent pas aujourd’hui de classer fermement ces enfants diabétiques. Le début du DT2 peut parfois être brutal, et s’accompagner d’une insulinopénie majeure et de marqueurs immunologiques parfois présents. Inversement, l’obésité est une caractéristique de plus en plus commune qui ne protège pas d’un diabète immunologique, et qui peut donc accompagner un DT1. Le diagnostic de diabète reste aisé chez l’enfant, mais c’est sa classification qui peut être plus délicate chez les adolescents ou préadolescents. Une réflexion de la communauté pédiatrique est en cours sur ce dernier point.
2.2 Fréquence du diabète de type 2
de l’enfant
2.2.1 Données épidémiologiques aux
États-Unis
Depuis la fin des années 70 aux États-Unis, des cas de DT2 ont été rapportés chez les adolescents des populations à très haut risque de diabète, présentant presque exclusivement un DT2, tels que les indiens Pima d’Arizona et les indiens du Wyoming et du Canada [161-163]. Puis, depuis les années 90, les médecins nord-américains ont décrit la présence du DT2 chez des adolescents, et même parfois des enfants, d’origine caucasienne, afro-américaine, asiatique et hispanique [163].
Aux États-Unis, différentes études ont estimé la prévalence du DT2 chez l’enfant parmi les populations à haut risque, chez lesquelles
le phénomène peut être plus facilement observé. Parmi 142 jeunes indiens Navajo âgés de 12 à 19 ans, la prévalence du DT2 était de 14,1/1 000 en 1991-1992. En Arizona, chez les jeunes indiens Pimas, la prévalence était de 22,3/1 000 chez les enfants âgés de 10 à 14 ans, et de 50,9/1 000 chez les enfants âgés de 15 à 19 ans en 1992-1996 [158,164]. En 1996, la prévalence chez les indiens américains était de 1,3/1 000 chez les enfants de 0 à 14 ans, et de 4,5/1 000 chez les enfants âgés de 15 à 19 ans [158;163]. En 1998, la prévalence chez les Indiens canadiens Cree et Objibway du Manitoba âgés entre 5-14 ans était de 1/1 000 et, chez ceux âgés entre 15 et 19 ans, de 2,3/1 000 [158].
Dans les années 90, parmi une population moins à risque (les Afro- américains et les Caucasiens âgés de 10-19 ans résidant dans l’Ohio), le DT2 représentait un tiers des nouveaux cas de diabète.
Entre 1988 et 1994, l’étude américaine The third national health and nutrition examination survey (Nhanes III), réalisée en population générale, a inclus 2 867 adolescents âgés de 12 à 19 ans. Ce qui a permis d’estimer la prévalence du diabète (tous types), après mesure systématique de la glycémie veineuse à jeun, à 4,1/1 000 (soit 13 adolescents diabétiques), dont un tiers avait un DT2 (4 sur 13) [157,158]. Dans l’étude suivante, Nhanes 1999-2002, portant sur 4 370 adolescents âgés de 12-19 ans, la prévalence du diabète était de 5/1 000 et 29 % des cas correspondaient à un DT2 [165]. En 2001, aux États-Unis, dans le cadre de l’étude populationnelle Search for diabetes in youth portant sur une population géographique d’environ 3,5 millions d’enfants et adolescents de moins de 20 ans, la prévalence du DT2 avant l’âge de 20 ans a été estimée à 1,8/1 000, à partir des données médicales (cas diagnostiqués). Chez les enfants âgés de 10 à 19 ans, les taux étaient de 0,2 cas/1 000 enfants d’origine caucasienne et de 1,7/1 000 enfants indiens [166].
2.2.2 Données épidémiologiques en
Europe
Les premières publications faisant état de cas de DT2 de l’enfant ont eu lieu en France et en Angleterre au tout début des années 2000 [167,168]. Une des premières études de population est britannique et fait état d’une prévalence de 0,21/100 000 avant l’âge de 16 ans [169]. Entre 1999 et 2001, en Autriche, l’incidence du DT2 a été évaluée sur les données du registre national et correspondait à un taux d’incidence de 0,25/100 000 par an avant l’âge de 15 ans [170]. Toutes ces études insistaient sur trois caractéristiques des nouveaux cas : des filles adolescentes, obèses et issues de minorités ethniques transplantées.
En France, il existe aussi des cas de DT2 chez l’enfant. Des données récentes sur une cohorte de 382 enfants hospitalisés pour diagnostic de diabète entre 1993 et 1998 dans un centre hospitalier parisien montrent que 8 d’entre eux présentaient un DT2 : 4 montraient des signes typiques de DT2 et les 4 autres étaient considérés comme des enfants minces avec un DT2 [168,171].