Les aiguilles usagées font partie des déchets d’activité de soins à risque infectieux (DASRI) et ne doivent pas être jetées à la poubelle.
Le capuchon protecteur de l’aiguille est remis dessus, l’aiguille est alors retirée du stylo puis déposée dans un container spécifique. Une fois rempli, ce container sera traité selon les directives des autorités locales (spécifiques en fonction des différentes communes, se renseigner auprès de son pharmacien). Il est important de s’assurer que le patient ne réutilise pas les aiguilles usagées. (24) (31)
I.2.6.4. Les différents schémas d’injection
Chez une personne non diabétique, la sécrétion d’insuline au cours de la journée varie en fonction de l’alimentation, de l’exercice physique, du stress… L’objectif chez le patient DT1 est de reproduire au mieux cette sécrétion physiologique.
Le but dans l’insulinothérapie du DT1 est d’obtenir un équilibre entre une HbA1c basse (pour éviter les complications à long terme) et le risque d’hypoglycémie.
Plusieurs schémas insuliniques sont possibles. Ils doivent être choisis suivant l’acceptation du patient et les objectifs visés.
24 Les schémas conventionnels ne sont quant à eux quasiment plus utilisés. Cependant, chez certains patients refusant de faire 4 ou 5 injections par jour, des schémas à 2 ou 3 injections par jour peuvent être proposés. Ils consistent en l’injection de mélanges déjà prêts d’analogues d’insuline rapide et d’insuline intermédiaire le matin et le soir (Novomix 30 50 ou 70 ou Humalog Mix 25 ou 50) avec ou sans une injection supplémentaire d’insuline rapide au repas du midi.
Figure 18 : Schéma d’administration à 2 ou 3 injections par jour
Les plus courants sont les schémas optimisés, car ils se rapprochent au mieux de la sécrétion physiologique.
Le plus classique est le schéma « basal-bolus » avec 4 injections par jour : 1 injection d’analogue lent le soir ou au coucher (lantus ou levemir) qui va couvrir les besoins de base en insuline et 3 injections d’analogues rapides avant chaque repas.
Figure 19 : Schéma d’administration de type « basal-bolus » à 4 injections par jour
Il existe plusieurs variantes à adapter en fonction de chaque patient.
Chez certains patients, l’injection d’un analogue lent n’est pas suffisante, cela nécessite alors l’administration de deux injections d’analogues lents le matin et le soir (en plus des trois injections d’analogues rapides pour les repas).
25 Certains patients peuvent aussi faire une injection d’analogue rapide supplémentaire au moment du goûter (et notamment si le diner est tardif).
Figure 21 : Schéma d’administration à 5 injections par jour
Ce schéma « basal-bolus » a démontré son efficacité car il limite le risque d’hypoglycémies et permet de moduler l’insulinothérapie aux diverses circonstances de la vie.
En cas de période de déséquilibre ou de phénomène intercurrent, l’insulinothérapie peut être transitoirement modulée. Par exemple, lors d’un épisode infectieux, d’un état inflammatoire ou bien de la prise de corticoïdes, les doses d’insulines devront être augmentées. En effet, ces états s’accompagnent d’une diminution de la sensibilité à l’insuline. (16) (14)
I.2.6.5. Les pompes à insuline
Le traitement par pompe à insuline permet une perfusion continue et modulable reproduisant mieux la sécrétion physiologique d’insuline que les multi-injections quotidiennes.
En France en 2007, on estime environ 9000 patients traités par pompe à insuline (soit un peu moins de 6% de la population diabétique de type 1). (5)
Le principe du traitement repose sur la perfusion sous-cutanée continue d’insuline rapide, le plus souvent d’un analogue rapide de l’insuline.
Il s’agit d’un mini-perfuseur portable porté en permanence à l’extérieur du corps. Ce dispositif électronique se compose d’une pompe à insuline avec un réservoir, relié au cathéter par une tubulure.
Figure 22 : Schéma d’une pompe à insuline (33)
La mise sous pompe se fait en unité de diabétologie et nécessite une hospitalisation de 4 à 6 jours. Le patient détermine avec l’aide du médecin le taux basal de perfusion auquel il ajoutera des bolus aux moments des repas.
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Figure 23 : Insulinothérapie sous pompe à insuline
La pompe à insuline présente des avantages certains, à savoir une plus grande liberté pour le patient puisque cela permet de remplacer les 4 ou 5 injections par jour par un changement de cathéter tous les 3 jours, ainsi qu’une plus grande flexibilité et une individualisation totale du traitement. De plus, une amélioration de l’équilibre glycémique est obtenue sous pompe à insuline avec une diminution significative de l’HbA1c et une diminution des hypoglycémies et hyperglycémies. Il convient aussi au traitement des nouveau-nés et des femmes enceintes.
Actuellement, la thérapeutique par pompe portable serait la méthode de traitement du DT1 la plus efficace.
Cependant, malgré une taille réduite, elle apparaît aux yeux de nombreux patients comme une contrainte visible supplémentaire. Pour d’autres, la réintroduction du cathéter tous les trois jours est un réel frein à la mise en place de ce traitement. De plus, il existe d’autres inconvénients comme l’hospitalisation initiale, les contrôles glycémiques plus nombreux, les réactions locales et le risque de cétose en cas d’arrêt de la pompe (qui reste aujourd’hui exceptionnel).
L’adhésion, la motivation du patient et son encadrement spécialisé sont des éléments indispensables à la réussite du traitement. La pompe à insuline est donc indiquée chez les patients qui désirent un meilleur contrôle de leur glycémie, ou bien encore chez ceux ayant un mode de vie imprévisible. Il existe plusieurs types de pompes. Les deux dernières apparues sur le marché présentent de sérieux avantages.
Figure 24 : Pompe à insuline Paradigm® (34)
La pompe Paragigm® comporte un capteur sous cutané qui mesure la glycémie toutes les 10 secondes et fait une moyenne sur les 5 minutes. Cela évite donc au patient de se piquer plusieurs fois par jour pour contrôler sa glycémie (mais pour l’instant l’appareil ne calcule pas la quantité d’insuline à injecter en fonction de la glycémie).
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Figure 25 : Pompe à insuline Omnipod® (35)
La pompe Omnipod® est une « pompe- patch » qui ne présente pas de tubulure entre la pompe et le cathéter.
En dehors de ces pompes à insuline externes, il existe aussi une pompe à insuline implantable, la pompe Medtronic-Minimed 2007®. Il s’agit d’une pompe placée sous anesthésie dans une poche implantable au niveau du tissu sous-cutané abdominal. Le réservoir se remplit par voie percutanée environ toutes les 6 à 8 semaines. Il est réservé aux patients ayant un DT1 instable (du fait de contraintes techniques et du coût important). (7) (8) (14)
I.2.7. Autosurveillance glycémique I.2.7.1. Définition et principe
L’autosurveillance glycémique (ASG) désigne la mesure du taux de glucose dans le sang capillaire. Une autosurveillance glycémique pluriquotidienne est essentielle pour contrôler les réponses glycémiques aux injections d’insuline et adapter les doses à injecter. Le patient prélève une goutte de sang à l’aide d’un autopiqueur armé d’une lancette, puis il mesure la glycémie capillaire grâce à une bandelette réactive à l’aide d’un lecteur de glycémie.
Selon les recommandations de la HAS, le contrôle glycémique doit être effectué au minimum 4 fois par jour pour le DT1 : une glycémie avant chaque repas puis une au coucher.
Cependant, ces mesures sont insuffisantes en cas d’insulinothérapie intensifiée ou dans le cadre de l’insulinothérapie fonctionnelle comme nous le verrons dans le chapitre consacré. Il existe aussi de nombreuses circonstances qui nécessitent une augmentation de la fréquence de l’ASG comme par exemple le changement d’insuline, l’introduction de nouveaux traitements médicamenteux, l’apparition de fièvre ou d’infection…
Les modalités d’utilisation (fréquence des mesures, horaires, sites) sont fixées par le médecin prescripteur en fonction des objectifs glycémiques visés. (9)
I.2.7.2. Objectifs glycémiques
Les objectifs glycémiques idéaux des patients DT1 sont présentés dans le tableau suivant, ils doivent cependant être adaptés individuellement :
Moments de la journée Objectifs glycémiques en g/L
Matin à jeun 1 à 1,2
Avant les repas 0,8 à 1,2
2 heures après les repas 1,2 à 1,8
Au coucher Environ 1,2
A 3 heures du matin Inférieur à 0,8
28 Le patient devra savoir interpréter ses résultats glycémiques pour déterminer au mieux les doses d’insuline nécessaires.
I.2.7.3. Le marché de l’ASG
La mesure de la glycémie fait partie des tests hors laboratoire remboursés et distribués par les pharmacies (l’ASG appartient au monopole pharmaceutique).
Concernant le remboursement du matériel, un lecteur de glycémie par période de 4 ans et un auto- piqueur par an est pris en charge pour la population adulte (deux lecteurs et deux auto-piqueurs pour les moins de 18 ans). Pour les bandelettes et les lancettes il n’y a pas de limitation pour les patients traités par insuline.
On trouve sur le marché des kits d’initiation comprenant un lecteur, dix bandelettes, un stylo auto- piqueur et dix lancettes ainsi que des kits de renouvellement (sans l’autopiqueur). (9)
I.2.7.4. Les lecteurs de glycémie
Il existe de nombreux appareils de glycémie de différentes marques. Il est important pour le pharmacien de connaître leurs avantages et leurs inconvénients afin de pouvoir conseiller au mieux les patients. En effet, il peut être amené à choisir le lecteur pour le patient lorsque le prescripteur n’a pas spécifié de modèle en particulier.
Les patients diabétiques de type 1 ont, dans la majorité des cas, déjà manipulé les lecteurs de glycémie avec le diabétologue.