Observations cliniques
II- 1 DETERMINATION DES SEUILS DE REACTIVITE AUX ALIMENTS Résultats de l’étude des LOAEL et NOAEL à l’arachide
Sur 115 sujets (75 garçons et 40 filles) adressés pour la première fois pour un bilan d’allergie à l’arachide avec TPO, 99 sujets (65 garçons et 34 filles) ont été retenus dans cette étude sur un an. Lorsque les patients ont été inclus dans l’étude, l’âge respectif était compris entre 3 et 25 ans avec moyenne d’âge de 7,9 (+/- 3,4) ans.
Certains sujets présélectionnés au départ en raison d’une histoire clinique d’AA à l’arachide (Cf. tableau 2) avec prick-test et IgE positifs à l’arachide, n’ont donc pas été retenus rétrospectivement, en raison et d’un TPO négatif (dose cumulée atteinte sans réaction: 10 g d’arachide grillée) ou de
la valeur trop faible des IgE spécifiques (≤ 15 kU/l) avec un TPO réalisé avec des doses
insuffisantes (DC< 10 g) jusqu'à présent, pour confirmer ou infirmer le diagnostic d’allergie. L’âge de survenue des premières manifestations allergiques à l’arachide est compris entre 13 mois et 19 ans, avec un âge moyen au moment du diagnostic de 4,0 (+/- 2,2) ans.
Tableau 2: Manifestations cliniques à l’origine de la suspicion d’AA à l’arachide. Pour de nombreux patients, les symptômes précédemment décrits sont associés.
Manifestations cliniques Nombre de patients (n)
Manifestation respiratoires (toux et/ou crise d’asthme) à l’ingestion d’arachide
40
AO à l’ingestion d’arachide 30 dont 3 AO laryngés
Urticaire aigue à l’ingestion d’arachide 21
Réactions par procuration sans ingestion (U, AO, conjonctivite…) :
22 dont 2 A par procuration
Choc anaphylactique 9
Dermatite atopique
avec nette régression à l’éviction de l’arachide
18 Signes digestifs : - nausées isolées (No):
- douleurs abdominales : - vomissements (Vo):
3 5 12
Dans l’histoire clinique, l’aliment déclenchant et/ou la quantité peuvent être précisés dans plus de la moitié des cas:
- Réaction inaugurale à l’ingestion de biscuit soufflé à l’arachide (Curly®) dans 27 cas :
- un Curly® dans 13 cas, - entre 2 et 4 Curly® : 4 cas - une dizaine de Curly® : un cas.
- Dans 24 cas, une réaction après ingestion de cacahuète grillée est à l’origine du diagnostic d’AA, dont un cas seulement après consommation de beurre de cacahuètes. Pour 9 sujets, la dose déclenchante est comprise entre une et une cacahuète et demie. Pour les autres, la dose ingérée n’est pas connue.
-Dans 32 cas, les manifestations sont apparues après consommation des traces d’arachide, dont une réaction chez un nourrisson après allaitement maternel.
- Dans 15 cas, une réaction par procuration à l’arachide, est le mode de révélation de l’AA.
Pour les autres patients, la quantité et forme sous laquelle l’arachide a été ingérée, sont inconnues. Résultats des tests cutanés :
Le PT test à l’arachide grillée est compris entre 3,5 et 22,5 mm avec une moyenne à 12,2 mm (écart-moyen 3,3).
La différence entre le diamètre moyen des PT chez les sujets réagissant à une DC ≤ à 44,4 mg
(11,4 +/- 2,1 mm) n’est pas statistiquement différente du diamètre moyenne des PT chez les sujets réagissant à une DC plus élevée (12,4 +/- 3,7 mm).
Lorsqu’on accroit le seuil à 215 mg, la différence entre le diamètre moyen des PT des sujets
réagissant à une DC ≤ 215 mg (12,5 +/- 2,5 mm) et le diamètre moyen des PT des sujets réagissant
à une DC plus élevée (11,7 +/- 3,7 mm), n’est pas statistiquement significative.
Lorsqu’on accroit le seuil à 965 mg qui équivaut à environ une arachide, la différence entre le
diamètre moyen des PT des sujets réagissant à une DC ≤ 965 mg soit (12,5 +/- 3,1 mm) et le
diamètre moyen des PT des sujets réagissant à une DC plus élevée (11,1 +/- 2,9 mm), n’est pas statistiquement significative.
Résultats du dosage des IgE spécifiques :
Les IgE à l’arachide sont comprises entre 1,91 et une valeur supérieure à 100 kU/l. Le dosage est supérieur à 100 kU/l chez 44 sujets et supérieur ou égal à 57 kU/l, valeur seuil prédictive d’AA à
l’arachide rapportée par Rancé (Rancé F, et al. J Allergy Clin Immunol 2002) chez 60/99 sujets.
Cette valeur est inférieure ou égale à 15 kU/l chez 14 enfants pour lesquels un DBPCFC a secondairement confirmé le diagnostic d’AA à l’arachide.
Le taux moyen des IgE à l’arachide des sujets réagissant à une DC ≤ 44,4 mg (76,8 +/- 29,6 kU/l)
n’est pas statistiquement différent du taux moyen des IgE des sujets réagissant à une DC plus élevée (67,5 +/- 34,1 kU/l). Il en est de même lorsqu’on compare le taux moyen des IgE à
l’arachide des sujets réagissant à une DC ≤ 215 mg (71 +/- 32,6 kU/l) au taux moyen des IgE des
sujets réagissant à une DC plus élevée (62,9 +/- 37,9 kU/l).
En revanche, le taux moyen des IgE à l’arachide des sujets réagissant à une DC ≤ 965 mg (70,3 +/-
33,8 kU/l) est significativement plus élevé que celui des sujets réagissant à une DC supérieure (37,6 +/- 37,4 kU/l) (p < 0,01) (test de Student).
Résultats des tests de provocation orale :
Des signes subjectifs et objectifs ont été observés pour des doses cumulées (DC) inférieures ou
égales à 44,4 mg soit environ 11 mg de protéines d’arachide (Favier JC, et al. Répertoire général
des aliments. Ed. 1995) chez respectivement 42/99 et 22/99 sujets (Cf. tableau 20).
Des signes objectifs ont été observés dès la DC de 4,4 mg chez 6 sujets. Les caractéristiques de
Tableau 3: Caractéristiques des 6 patients ayant présenté des réactions objectivées dès la DC de 4,4 mg (1,1 mg de protéines d’arachide).
Signes subjectifs
Signes objectifs Histoire clinique Prick-test
arachide (mm) IgE arachide (kU/l) Erythème joue dès 1,4 mg, confirmé à 4,4 mg U et AO par procuration à l’arachide. 10 > 100 Prurit pharyngé dès 0,4 mg
Doul. abdo., prurit et U à 4,4 mg. TPO ultérieur à 65 mg : dl. abdo., Vo
A et AO et après consom. traces arachide
17 > 100
Prurit lingual dès 0,4 mg
AO palpébral et prurit à 4,4 mg. TPO ultérieur à 965 mg : A, rhinorrhée, dl. abdo. et diarrhée.
A après consom. traces arachide
11 > 100
Prurit lingual dès 0,4 mg
Doul. abdo. et diarrhée à 4,4 mg. TPO ultérieur à 130 mg : A, conjonct. et prurit généralisé.
AO après consom. de gâteaux apéritifs à l’arachide
11 > 100
Prurit vélo-palatin, sibilants, dl. abdo., chute signif. TA à 4,4 mg.
A, AO et Vo. après consom. d’1 cacahuète (M&M’s).
11 15,7
AO labial et dl. abdo. à 4,4 mg A et AO après consom. traces arachide (matières grasses végétales)
11 76,8
A : asthme ; AO : angioedème ; dl abdo. : douleurs abdominales ; TA : tension artérielle ; Vo : vomissements
Chez les 77/99 qui n’ont pas présenté de réactions objectivées avec une dose cumulée de 44,4 mg, un DBPCFC à l’arachide avec des doses supérieures, a été mené chez 65 sujets.
Bien qu’aucun signe objectif n’ait été observé à la DC de 44,4 mg, le TPO n’a pas été poursuivi au-delà chez 12 sujets. Cinq d’entre eux, ont présenté des signes subjectifs à une DC < 44,4 mg.
Tableau 4 nombre et pourcentage cumulatif des sujets ayant présenté des réactions objectives et
subjectives pour des doses cumulées (DC) ≤ 44,4 mg d’arachide grillée.
Dose cumulée réactive 100 µg 400 µg 1,4 mg 4,4 mg 14,4 mg 44,4 mg nombre de sujets: 99 Signes subjectifs (n) 3 (2/3 sujets TPO positif à 44,4 mg) 3 (3/3 sujets TPO positif à 4,4 mg) 1 8 4 23 42 % cumulatif réactions subjectives 3,0 6,0 7,1 15,2 19,2 42,4 - Signes objectifs (n) 0 0 0 6 2 14 22 % cumulatif TPO positifs 6,1% 8,1 % 22,2 % -
Pour les 7 autres, les parents ou patients n’ont pas souhaité jusqu’à ce jour, poursuivre le test à des doses supérieures. Leurs caractéristiques cliniques montrent que l’allergie à l’arachide est probablement une allergie à risque :
- N°1 : AO par procuration à l’arachide. IgE sp. > 100 kU/l, PT arachide: 20 mm.TPL grade III. - N°2 : U, AO et rhinorrhée après ingestion d’1 curly. IgE sp.> 100 kU/l, PT arachide : 15,5 mm.
- N°3 : CA, A après ingestion de traces dans un gâteau, U par procuration. IgE sp. 62,2 kU/l, PT arachide: 25 mm.
- N°4 : U et AO par procuration avec des traces d’arachide. IgE sp. 76,5 kU/l, PT arachide: 10,5 mm. - N°5 : AO après ingestion d’1 curly. IgE sp. > 100 kU/l, PT arachide: 15 mm.
- N°6 : U par procuration avec des traces d’arachide. IgE sp. 91,3 kU/l, PT arachide: 14 mm.
- N°7 : A après ingestion de traces d’arachide dans un gâteau apéritif. IgE >100 kU/l, PT arachide: 6,5 mm.
Parmi les 65 patients chez lesquels les TPO ont été poursuivis à des doses supérieures, chez 7 sujets - du fait de la survenue dans le passé, d’un CA ou d’une réaction sévère après exposition à de petites doses et/ou de l’absence d’accord parental pour tester l’arachide à des doses plus importantes-, le TPO n’a pas été poursuivi jusqu'à ce qu’une dose cumulée réactive soit atteinte. Parmi ces sujets, la DC de 500 mg n’a pas été dépassée chez 5 d’entre eux et pour les 2 autres, la DC réactive est au delà de 965 mg.
Au total sur 99 sujets inclus, un seuil de réactivité avec des signes objectifs, a pu être déterminé chez 80 d’entre eux (Cf. Fig. 1).
Figure 1: Représentation du nombre et pourcentage cumulatif des tests de provocation positifs à l'arachide chez les 80 sujets ayant une allergie à l’arachide confirmée par TPO.
II-2 Synthèse d’allergènes recombinants: implications dans le diagnostic in
vitro et in vivo de l’allergie à l’arachide.
Résultats :
Cf annexe 5: Astier C, Morisset M, et al. Predictive value of skin prick tests using recombinant
allergens for diagnosis of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol. 2006; 118(1): 250-6.