Description de la technique selon BRACKA

a) 1

temps [113]

La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale, mais complétée par un bloc anesthésique local à base de Marcaïne ou bloc pénien. Cela garantit une reprise calme et indolore, permettant une légère anesthésie, sans la nécessité d'opiacés per-opératoire, ce qui minimise les risques de vomissements postopératoires et de saignements.

Le patient est positionné à l'extrémité inférieure d'une table d'opération, permettant au chirurgien et à l'assistant de s'asseoir confortablement avec leurs jambes sous la table et avec leurs avant-bras et leurs poignets soutenus de façon adéquate pour un contrôle optimale des mouvements fins. L'utilisation des petits ciseaux "Supercut" et des pinces ophtalmiques ou microchirurgicales dentées garantit une manipulation des tissus précise et atraumatique. le grossissement optique par loupes est très utile.

L'infiltration de vasoconstricteur n’est pas toujours employée, la plupart des temps de la chirurgie est réalisée sous garrot à l'aide d'un cathéter latex souple fermé autour de la base du pénis. Le garrot ne doit pas être trop serré pour permettre le passage d'une sonde urétrale. Un temps sous garrot allant jusqu'à 90 min en cas de sauvetage difficile n’a jusqu'à présent causé aucun problème.

A moins qu’une érection naturelle n’ait déjà été observée, un test préliminaire d’érection par solution saline est essentiel pour évaluer le degré de la courbure, ce qui peut souvent être beaucoup plus ou beaucoup moins important que ce qu’on trouve à la palpation et à l'inspection du pénis. Une ligne axiale est dessinée de la limite dorsale proposée du nouveau méat jusqu’en bas au méat ectopique. Afin de ne pas prolonger la division médiane du gland trop loin dorsalement, il est important lors de la planification des marques de tirer le gland, ventralement attaché, vers le haut dans son alignement normal.

. DISCUSSION

Des lignes d'incision latérales s'étendant à partir de la ligne médiane sont marquées dans la région sub-coronale. Pour faciliter la chirurgie, des points de fixation par un nylon 4/0 sont placés superficiellement sur chaque côté de la ligne médiane juste au-dessous de la limite ventrale proposée du méat. Un troisième fil de suture plus court est fixé sur le gland dorsal et est utilisé à des fins de traction.

A ce stade, bien que la fente n’ait pas encore été créée, il est souvent plus facile de prendre la greffe préputiale, tant que le gland est toujours intact. Avec le tablier préputial étendu, la zone donatrice requise est marquée le côté généreux.

Beaucoup de pénis hypospades ont des adhérences résiduelles entre le prépuce et le gland proximal et lorsque celles-ci ont été pelées, il est préférable de jeter les premières zones fragiles, dans le site donneur, si il ya beaucoup de peau intacte disponible.

La zone marquée de la peau est incisée, disséquée avec des ciseaux, puis soigneusement éclaircie autour d'un doigt pour enlever tout le tissu conjonctif aréolaire excédent. Ceci devrait laisser une membrane translucide qui est stocké dans un tampon imbibé de solution saline pour une utilisation ultérieure. La muqueuse préputiale peut être substituée par de la muqueuse buccale si le malade est déjà circoncis ou dans le cas des hypospadias multi-opérés

De retour à la face ventrale du pénis, une méatotomie proximale (ventrale) est réalisée si le méat n’accepte pas une sonde de taille 14.

Avec l’incision des lignes médiane et latérales déjà marquées, la dissection du gland en utilisant une lame n°15 et des ciseaux de dissection reste une procédure relativement exsangue en vertu du garrot. Elle doit être assez profonde pour que les extrémités distales des deux corps caverneux soient clairement délimitées. Le redressement de la

Le test d’érection peut être répété et s’il ya encore une courbure résiduelle inhérente,

malgré la disparition complète du tissu chordée, une transsection de la tunique

albuginée ventrale peut produire un redressement plus important. Sinon une chordée résiduelle mineure peut être traitée à la deuxième étape en utilisant un procédé de Nesbit dorsal. Avec les sutures latérales laissant le gland ouvert, le greffon préputial est précisément appliqué dans la fente à l'aide de fil 7/0 plaine.

Chaque fois que possible, les sutures doivent être limitées dans la zone proposée du méat à une sur la ligne médiane de la fente et les autres à chaque extrémité ventrale, afin de ne pas marquer les marges du méat. Les dimensions de la greffe ne doivent pas être trop généreuses, elle doit être bien ajustée sur la fente étendu et ne doit pas entasser dans les plis lorsque la tension est relâchée.

Un pansement "tie-over" va généralement veiller à ce qu'aucun hématome ne se forme dans le lit de la greffe. A cet effet, un petit rouleau de tulle gras ou un matériau similaire est utilisé, s'assurer qu'il est suffisamment large pour garder les bords du gland bien séparés, de manière à faciliter le retrait ultérieur de la vinaigrette. Les deux sutures latérales sont utilisées pour faire le premier nœud dessus. En outre avec du nylon 4/0 on rapproche les berges greffe / peau l’une de l’autre, et sont liés étroitement sur le pansement, avec les nœuds sur la ligne médiane.

Une sonde de Foley 8F urétrale est passée (par mesure de précaution contre la rétention urinaire réflexe dans la période postopératoire précoce), le point de traction enlevé, et alors seulement, que le garrot est libéré pour permettre l'hémostase et la fermeture du site préputial donneur avec quelques point 7/0 de catgut plaine. Le cathéter est scotché à la peau du ventre et le pénis immobilisé contre la paroi abdominale avec un pansement non-adhérent absorbant et une bande Micropore (3M). Malgré une hémostase per-opératoire minimale, un saignement prolongé nécessitant une intervention supplémentaire est exceptionnellement rare.

. DISCUSSION

Une antibio-prophylaxie par Triméthoprime est commencée avant l’opération. Une fois le cathéter retiré dans le bain, en général le deuxième jour, la prophylaxie antibiotique est interrompu et l'enfant est autorisé à se mobiliser davantage. Bien que le "tie-over" pansement puisse se mouiller à la miction, ce n'est pas grave.

Le 5ème jour, le chirurgien enlève le pansement "tie-over", cela est facilité si le patient a été mis sous sédation et le pénis enveloppé avec EMLA, une crème anesthésique local, une heure ou deux auparavant. Il est rarement nécessaire pour un enfant de 3 ans d'exiger une anesthésie générale pour cette procédure, alors que la compliance des patients plus jeunes ou ayant des troubles de développement est souvent médiocre. Après avoir retiré le soutien de la greffe, le repos strict au lit est encouragé pour le reste de la journée afin de minimiser les chances d'un saignement secondaire et le patient peut alors rentrer à la maison. Les parents reçoivent des instructions sur l’utilisation d'un coton-tige et une pommade antiseptique pour faire en sorte que les marges du gland ne collent pas dans la période postopératoire précoce.

Bien que l’auteur trouve qu'il est commode de garder les patients à l'hôpital pendant 6 jours après leur opération, mais vu le stress dû à l’hospitalisation ou à d'autres facteurs, alors beaucoup pourraient probablement rentrer à la maison après la sortie du cathéter et retourner pour le retrait du pansement "tie-over ".

Fig 60 : Intervention de Bracka (premier temps

modifié).[52]