O uso crescente do TDR alicerça-se num número elevado de estudos de validação clínica realizado em diversas patologias, incluindo o DCL e a de- mência. Tais estudos têm permitido reunir evidências relativamente às diversas funções implicadas na tarefa, ao tipo de erros no desempenho que resultam do dano numa dessas funções e, de modo mais abrangente, ao tipo de perfil de desempenho de uma determinada patologia, bem como informação relati- va ao diagnóstico diferencial.
População com Défice Cognitivo Ligeiro
Os primeiros estudos clínicos com o TDR comparavam sujeitos saudáveis com sujeitos com défice severo, o que pode ter conduzido a uma valorização provavelmente excessiva da utilidade do TDR como medida de rastreio e de- tecção precoce (Hubbard et al., 2008). A progressiva evidência clínica e cien- tífica da existência de estádios de défice cognitivo intermédio, entre o funcio- namento cognitivo normal e os quadros demenciais, nomeadamente o DCL, e o estabelecimento de um gradiente de severidade da DA, impulsionaram a emergência de estudos clínicos com populações com défices cognitivos menos severos. Os estudos com grupos de DCL visam analisar a capacidade do TDR detectar precocemente os estádios iniciais de declínio, o que em última análise atestaria a capacidade do TDR como teste de rastreio do declínio cognitivo.
Neste contexto, Yamamoto et al. (2004) procuraram validar o TDR como um método de rastreio para o DCL (n=219), com recurso ao protocolo de Cahn, tendo concluído que é um útil instrumento de rastreio e fiável na detec- ção do DCL (cf. Quadro 2). A análise qualitativa aponta o défice de planea- mento como potencial característica distintiva do DCL e que o défice de con- ceptualização é progressivo do grupo controlo para o DCL, e deste para o grupo com demência.
A pesquisa de Zhou e Jia (2008) considerou o desempenho de um grupo com Défice Cognitivo Vascular (sem demência) (n=80) e de controlos (n=80) no TDR e no MMSE. Os dois grupos diferiram significativamente (p<.0001) nos dois testes, com pior desempenho para o grupo clínico. Os valores de sen- sibilidade e especificidade foram superiores na combinação dos dois instru- mentos: 93.7% e 92.5%, respectivamente.
Num outro estudo, Juby, Tench e Baker (2002) concluíram que o TDR é moderadamente sensível e específico na detecção da disfunção executiva, em sujeitos com pontuação normal no MMSE. O TDR, cotado pelo método de Teste do desenho do relógio: utilidade e validade como instrumento de rastreio cognitivo
Watson, foi capaz de predizer os sujeitos com défices na Executive Interview, com uma sensibilidade de 59% e uma especificidade de 70%; recorrendo ao método de cotação de Sunderland, os valores correspondentes foram 18% e 100%, respectivamente.
Contudo, numa revisão recente, Ehreke et al. (2010) concluem que o TDR isoladamente não é um instrumento adequado para o rastreio do DCL. Dos 9 estudos destacados como mais relevantes, apenas 4 identificaram diferenças significativas entre o desempenho dos indivíduos com DCL e o de adultos cog- nitivamente saudáveis, sendo os valores de sensibilidade e especificidade maioritariamente insatisfatórios.
População com Demência
Borson et al., citado por Shulman e Feinstein (2003), encontraram uma sensibilidade de 94% e uma especificidade de 85% do TDR na identificação da demência (valores superiores ao MMSE), e analisaram a influência cultu- ral, étnica e educacional nos resultados no TDR, concluindo que este teste é mais adequado para indivíduos com baixa escolaridade (inferior a 8 anos) e para grupos que não falam inglês fluente. Os autores argumentam que o reló- gio é um estímulo familiar na maioria das culturas, contrariamente ao desenho dos pentágonos (MMSE), uma tarefa mais acessível para os indivíduos escola- rizados dos países desenvolvidos.
Tuokko et al. (1992) compararam resultados no TDR em pacientes com DA provável (n=58) e em sujeitos normais (n=62), concluindo que os pacientes com DA diferiam dos controlos nos erros de omissão e numa errada distribui- ção dos números. Com base numa sensibilidade e especificidade de 94% e 93%, respectivamente, os autores concluem que o TDR é um instrumento útil de rastreio e investigação da DA.
Ao comparar um grupo com DA precoce (n=70) e um grupo de idosos normais (n=70), nas duas condições (instrução verbal e cópia) do TDR, Cacho et al. (2005) verificaram uma melhor performance do grupo com DA na con- dição de cópia do relógio (correlacionada com a classificação da função vi- suoconstrutiva na CAMCOG) do que na condição de instrução verbal (mais influenciada pela deterioração da memória), efeito designado por “padrão de melhoria”, não verificado no grupo controlo.
O poder discriminativo do TDR entre a população com demência e a po- pulação normal tem-se revelado robusto nos vários estudos. Contudo, o TDR parece revelar menor sensibilidade na detecção das diferenças entre os vários tipos de demência.
Neste sentido, Freedman et al. (1994), verificaram que os erros carac- terísticos dos pacientes com DA e Doença de Parkinson com demência in- cluíam: desenho pobre do contorno, omissão dos números, adição de nú- meros extra, colocação dos números numa ordem incorrecta, erros no desenho dos ponteiros, desempenho pobre na colocação do ponteiro dos minutos, incapacidade de indicar de forma precisa o ponteiro das horas e desenho de marcações desnecessárias. A mesma pesquisa conclui que os pacientes com DA manifestam tendência para desenhar relógios maiores na condição de instrução verbal em comparação com os pacientes com Huntington.
Comparativamente com pacientes com Demência Vascular, os pacientes com DA apresentam piores resultados quantitativos e mais erros qualitativos no TDR; o grupo com Demência Vascular cometeu mais frequentemente erros de espaçamento (Heinik, Solomesh, Raikher, e Lin, 2002). Por outro lado, os pacientes com Demência Vascular subcortical e os pacientes com Doença de Parkinson com Demência apresentam mais respostas do tipo “stimulus-bound”, ao passo que os pacientes com DA cometem mais erros conceptuais (Lee et al., 2009). Os pacientes com Demência com Corpos de Lewy realizam prova- velmente ainda mais erros conceptuais que os pacientes com DA, e à seme- lhança dos pacientes com Doença de Parkinson cometem mais erros de pla- neamento que os pacientes com DA. Os erros grafo-motores e de perseveração parecem estar mais associados à Doença de Parkinson do que a outro tipo de demência. Os pacientes com DA cometem mais erros concep- tuais, de perseveração e respostas “stimulus-bound” quando comparados com idosos normais (Cahn-Weiner et al., 2003).