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6 . C o n c l u s ã o| 32 Considerando a inabilidade da ATS em adaptar a evidência científica ao contexto da tomada de decisão, este trabalho relata a experiência brasileira no desenvolvimento de um boletim especializado sobre o uso racional de tecnologias direcionado a gestores, prescritores e usuários. O Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde (BRATS) é resultado da persistência colaborativa de alguns atores do âmbito federal do SUS, que consolidou e tornou possível essa estratégia de promoção do uso de evidência científica.

O processo editorial adotado na elaboração do BRATS buscou maior credibilidade perante o público-alvo, mediante busca da imparcialidade e precisão das informações apresentadas. Por outro lado, apesar dos recursos limitados, outras estratégias de disseminação ainda precisam ser implementadas.

Além de oportunidades e desafios a serem discutidos pelos atores envolvidos no processo editorial do BRATS, estratégias de minimização dos vieses decorrentes do processo de elaboração do boletim precisam ser consideradas, de modo a aumentar a confiabilidade e a continuidade da ação.

A sobrecarga de ferro é a principal complicação da transfusão sanguínea recorrente, usada para o tratamento da betalassemia, doença falciforme, síndrome mielodisplásica e outras anemias raras. Dentre os medicamentos atualmente disponíveis no Brasil para o tratamento da sobrecarga crônica de ferro, a desferroxamina atende a um maior número de indicações e está associada a uma sobrevida de aproximadamente 50 anos; entretanto, a adesão é baixa, devido às dores e intolerância à infusão subcutânea (Smith 2007). A deferiprona, apesar de ser administrada por via oral, tem uso limitado por seu perfil de reações adversas (Smith 2007). Esses fatos fazem com que um novo medicamento quelante de ferro administrado por via oral seja atrativo, desde que seja efetivo, induza maior adesão ao tratamento e melhore a qualidade de vida dos pacientes com sobrecarga de ferro.

As evidências disponíveis revelam que em curto período de tempo (12 meses), existe uma pequena diferença entre os quelantes de ferro em termos da concentração hepática de ferro e da ferritina sérica. Ainda é incerto como esses parâmetros podem ser utilizados para avaliar a concentração de ferro em outros órgãos, como o coração, ou desfechos de longo prazo, como mortalidade. Dos medicamentos quelantes disponíveis, apenas a desferroxamina possui dados de morbi-mortalidade disponíveis.

Os resultados de satisfação do paciente e a adesão ao tratamento com deferasirox sugerem alguma superioridade em relação à desferroxamina, entretanto esses parâmetros não foram avaliados nos ensaios clínicos ou foram mensurados de modo inapropriado. É possível que a adesão esteja relacionada à situação clínica do paciente. A mudança na forma de

6 . C o n c l u s ã o| 33 administração pode não aumentar a adesão caso o paciente não esteja sensível ao seu problema de saúde.

Dentre as reações adversas descritas atribuídas ao deferasirox, destacam-se aquelas relacionadas aos distúrbios gastrointestinais e aumento da concentração sérica de creatinina. Apesar de alguns relatos agudos, fatais e irreversíveis de citopenia ou insuficiência renal, a relação causal destes eventos com deferasirox é incerta.

Informações sobre as consequências em longo prazo do uso de quelantes de ferro precisam ser mais bem apuradas, como reações adversas, aderência, morbidade e mortalidade. Uma estratégia para sistematização dessas informações seria a criação e manutenção de uma base de dados de monitoramento dos pacientes que utilizam esses medicamentos.

Pesquisas de validação de novas técnicas diagnósticas precisam ser realizadas, como a mensuração do ferro cardíaco, assim como investigações da relação entre esses marcadores e as consequências em longo prazo nos pacientes.

No Brasil, existe uma demanda reprimida de pacientes que necessitam de aparelho infusor para quelação de ferro. Entretanto, a oferta do equipamento é restrita e sua aquisição ocorre por meio de importação. Além da dificuldade de manutenção do dispositivo, seu preço é inacessível para a maioria da população. O fomento ao desenvolvimento de um aparelho infusor nacional revela-se estratégico para o maior acesso dos pacientes que recorrem a transfusões sanguíneas recorrentes.

O perfil da sobrecarga de ferro e as características do medicamento fazem com que a dispensação seja feita em caráter excepcional no âmbito do Sistema Único de Saúde (Brasil 2006). Na saúde suplementar, a cobertura dos medicamentos quelantes é obrigatória somente quando prescrito pelo médico assistente em regime hospitalar de acordo com as indicações previstas na bula (Brasil 2008).

Finalmente, considerando o exposto neste trabalho, alguns aspectos importantes devem ser considerados na escolha do medicamento para o tratamento da sobrecarga de ferro, dentre os quais destacam-se: a eficácia e o perfil de segurança demonstrados nos ensaios clínicos; as particularidades de cada medicamento que influenciam a adesão do paciente ao tratamento; e as estimativas de custo com cada uma das opções escolhidas.

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A b s t r a c t| 40 Brazilian Bulletin of Health Technology Assessment: deferasirox for treatment of iron

overload

Objectives: to evaluate the evidence on efficacy and safety regarding deferasirox for treatment of iron overload relating to beta-thalassemia, sickle cell disease and myelodysplastic syndrome, in comparison with other iron chelators available in Brazil (deferoxamine and deferiprone). Methods: to produce a synthesis of the evidence, a search was conducted using reports from HTA agencies and systematic reviews in Medline (March 2009). Additionally, a search for clinical trials was conducted to update the information available. Among the references identified, the study by McLeod (2009) was selected because this was a systematic review and economic evaluation produced by a highly trustworthy HTA agency. Considering the local economic context and the availability of medications and laboratory supplies, the evidence was adapted and critically evaluated. Results: the evidence found was based on three clinical trials of low methodological quality that evaluated the use of deferasirox in relation to deferoxamine. No comparative studies between deferasirox and deferiprone were found. In the clinical trials identified, hepatic iron concentration (a test unavailable in Brazil) was taken to be the primary outcome, although in clinical practice, the iron levels were monitored by means of the serum ferritin concentration. The changes in serum ferritin concentration were more favorable among patients with beta thalassemia and sickle cell disease (highest prevalence in Brazil) who received deferoxamine than among those who received deferasirox. Previous economic evaluation suggests that deferasirox may be a cost-effective strategy. Conclusions: since deferasirox was only recently introduced onto the Brazilian market and is considered to be an alternative for treatment within the public healthcare system, drug surveillance information is required, particularly regarding the risks of kidney failure, cytopenia (agranulocytosis and thrombocytopenia) and gastrointestinal, hepatic, renal and blood disorders.

Key words: Biomedical technology assessment, technical report, deferasirox, iron overload Brazil.

A n e x o s| 42

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ANEXO B – Primeira página do Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em saúde: deferasirox para o tratamento da sobrecarga de ferro

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ANEXO C – Primeira página do abstract publicado no 7º Health Technology Assessment International, Dublin, 2010