DESCRIPTION DE LA PORTION ABDOMINALE DE L’ŒSOPHAGE :

Seule l’anatomie du bas œsophage a un intérêt particulier dans notre étude et va être donc utile à décrire.

La portion abdominale de l’œsophage est très courte et apparaît bien par traction sur l’estomac. Elle forme avec la portion diaphragmatique un ensemble anatomique d’une extrême importance chirurgicale.

L’œsophage abdominal est topographiquement un organe profond, thoraco-abdominal accessible selon les cas par voie thoraco-abdominale ou thoracique ou encore combinée(6).

1)- Rapports :

a)-En avant : l’œsophage est recouvert par le péritoine et répond à la face postérieure du foie. Sous le péritoine, cheminent les divisions du nerf vague gauche.

b)- En arrière : l’œsophage repose sur le pilier gauche du diaphragme. Sur sa face postérieure cheminent les ramifications du nerf vague droit par l’intermédiaire du diaphragme, cette face répond à l’aorte, en arrière et à la partie la plus déclive du poumon gauche.

c)- Latéralement : à droite, l’œsophage répond au petit épiploon dont le feuillet antérieur se continue avec le péritoine antérieur et le feuillet postérieur se réfléchit sur la paroi abdominale postérieure.

A gauche, l’œsophage répond :

 En haut, au ligament triangulaire gauche du foie dont le feuillet inférieur se continue avec le péritoine œsophagien.

L’œsophage abdominal est entouré sur toute sa longueur d’une gaine fibreuse péritonéale, en avant, diaphragmatique, en arrière. Cette gaine adhère au péritoine sous phrénique et aux piliers du diaphragme.

d)- La notion de sphincter inférieur de l’œsophage :

Le sphincter inférieur de l’œsophage est une notion physiologique : essentiel pour la continence cardiale, il n’est pas identifiable anatomiquement. Cette zone de haute pression est la résultante de toutes les actions dynamiques qui s’exercent sur la jonction œsogastrique. Elle s’étend sur 3 à 5 cm de l’œsophage et n’est mesurable que par la manométrie. La participation à la continence œsogastrique est assurée par : le hiatus œsophagien, le sphincter œsophagien inférieur, l’incisure cardiale et la pression abdominale positive (6, 8).

Figure n⁰3 : Hiatus œsophagien diaphragmatique (6).

1. hiatus œsophagien. 2. faisceau antérieur. 3. faisceau postérieur. 4. hiatus aortique. 5. Corps de T 12.

2)- Vascularisation :(6)

a) Vascularisation artérielle :

Les artères d’origine abdominale ou artères œsophagiennes inférieures proviennent de deux sources : la coronaire stomachique et l’artère diaphragmatique inférieure gauche.

L’artère coronaire stomachique donne une branche cardio-œsophagienne antérieure qui monte sur le flanc droit de l’œsophage.

L’artère diaphragmatique inférieure gauche donne dans 50% des cas un ou deux rameaux œsophagiens grêles.

La portion diaphragmatique et abdominale est la moins bien vascularisée. b) Vascularisation veineuse :

Les veines du bas œsophage gagnent la veine porte par la veine coronaire stomachique, réalisant ainsi une anastomose porto-cave qui se traduit par des varices œsophagiennes lors d’une hypertension portale.

c) Le drainage lymphatique :

Les lymphatiques du bas œsophage se jettent dans les ganglions de la chaine coronaire stomachique.

d) Innervation :

L’innervation du bas œsophage est une continuité de la portion thoracique.

Le nerf vague est directement ou par l’intermédiaire du nerf récurrent le seul nerf qui assure à l’œsophage la sensibilité et la motricité. Le rôle du système sympathique est vaso-moteur.

L’innervation est également assurée par le système nerveux intrinsèque constitué par les plexus intra-muraux de MEISSNER et d’AUERBACH qui se trouvent entre les deux couches musculaires et qui assurent la coordination des contractions musculaires en une onde péristaltique organisée.

Figure n°4 : vascularisation de l’œsophage (6).

1. Œsophage.

2. Artère thyroïdienne inférieure. 3. Artère primitive gauche. 4. Arc aortique.

5. Artère bronchique. 6. Bifurcation trachéale. 7. Artère bronchique gauche. 8. Aorte descendante.

9. Artère petite œsophagienne. 10. Artère grande œsophagienne.

11. Orifice diaphragmatique œsophagien. 12. Artère phrénique inférieure.

13. Artère oeso-cardio-tubérositaire. 14. Artère coronaire stomachique.

3)- Moyens de fixité du cardia (6, 8):

Leur efficacité est variable. Il s comportent des connexions directes et des amarrages à distance.

a) Connexions directes :

 Le méso-œsophage postérieur :

Il est situé entre les deux feuillets péritonéaux qui relient l’œsophage à la paroi postérieure.

Il est formé d’un tissu cellulo-fibreux qui relie la face postérieure et les faces latérales de l’œsophage au plan pré-aortique et latéralement aux piliers. Ce tissu occupe toute la hauteur et toute la largeur de la face postérieure de l’œsophage abdominal. Dense sur toute son étendue, il apparaît d’autant plus fibreux que l’on se rapproche du diaphragme. Il se continue en bas et à droite, au niveau de la petite courbure, avec le tissu cellulaire qui entoure la crosse de la coronaire stomachique et vers la gauche avec le tissu cellulaire situé à la face postérieure de la grosse tubérosité entre les deux feuillets du ligament gastro-phrénique, l’ensemble constitue le ligament suspenseur de l’estomac qui fixe la grosse tubérosité à la coupole diaphragmatique gauche.

Ce tissu cellulo-fibreux joue un rôle essentiel dans le maintien sous- diaphragmatique de l’ensemble fonctionnel que forment l’œsophage abdominal, le cardia et la grosse tubérosité. La section du méso-œsophage postérieur permet à la rétractilité du muscle œsophagien de jouer pleinement et d’entraîner l’œsophage abdominal vers le haut.

 -La membrane phréno-œsophagienne ou membrane de LAIMER- BERTELLI : C’est une structure qui prolonge le fascia transversalis à partir de la face inférieure du diaphragme. Au niveau de l’hiatus, elle contient de nombreuses fibres élastiques surtout chez le sujet jeune et se divise en deux lames, supérieure et inférieure, qui vont s’insérer sur le pourtour de l’œsophage en réalisant deux troncs de cône opposés par leurs bases. Les fibres de la lame supérieure s’étendent à la manière d’un filet sur le bas œsophage thoracique en s’entrelaçant avec les fibres musculaires. La lame inférieure, beaucoup plus grêle, s’insère de la même façon sur l’œsophage un peu au dessus du cardia.

b) Amarrages à distance :

 - Le ligament gastro-phrénique :

Il relie la grosse tubérosité gastrique au plan pariétal postérieur. Ce fuseau d’accolement se poursuit derrière l’œsophage en un véritable ligament oeso-phrénique postérieur.

 -La pars condensa du petit épiploon :

Elle fixe le bord droit de l’œsophage abdominal au foie.  -Les éléments vasculo-nerveux :

La faux de l’artère coronaire stomachique : c’est un excellent moyen de fixité. Les pneumogastriques : leur rôle semble beaucoup plus modeste.

Figure n⁰5 : Les rapports péritonéaux et les moyens de fixité (6) :

1. Plèvre médiastinale. 2. Œsophage.

3. Diaphragme.

4. Espace de glissement diaphragmatique. 5. Fibres musculaires.

6. Péritoine viscéral gastrique. 7. Fundus.