Descriptif d’une technique chirurgicale de reconstruction combinée du ligament

impératifs anatomiques et biomécaniques

CHOIX DE LA TECHNIQUE

La technique utilisée dans les travaux biomécaniques est celle développée par

Sonnery-Cottet et al. à laquelle nous avons apporté quelques modifications afin de répondre aux impératifs

biomécaniques préalablement mis en évidence [28]. Nous avons choisi cette technique parmi d’autres pour plusieurs raisons [30–34,77]. Premièrement, elle nous semblait être la plus proche de nos résultats anatomiques et biomécaniques. Deuxièmement, il s’agit de la technique avec le recul clinique le plus important (548 patients avec un recul moyen de 35.5 mois) et avec des résultats montrant une absence de raideur et un taux de ré-rupture comparable à celui de la littérature (2.6%,

survenant en moyenne autour du 18^ème mois postopératoire). Enfin, cette technique ne nécessitait

pas de matériel supplémentaire par rapport à une simple reconstruction du ACL.

Lors de nos tests, nous avons utilisé un ancillaire mise à disposition par la société Arthrex®. Les iconographies suivantes ont été reproduites avec l’autorisation de la société Arthrex®.

INSTALLATION

Le corps était positionné en décubitus dorsal, avec simplement une cale latérale (positionnée au niveau du garrot chez le sujet vivant). Deux cales (foot roll) étaient positionnées au ras de la table pour pouvoir positionner le genou à 90° de flexion (position de travail) et à 25° de flexion (position pour fixer le ACL et le ALL). Cette installation permettait lors du geste chirurgical d’effectuer des mouvements d’extension, de flexion et de rotation du genou sans contraintes, tout en évitant la rotation externe induite par la hanche. Lors des enregistrements de la cinématique l’ensemble des cales étaient retirés pour avoir un genou non contraint.

PRELEVEMENT DES TENDONS ISCHIO-JAMBIERS ET PRECALIBRAGE DE LA GREFFE.

A l’aide d’un stripper ouvert les tendons du Demi tendineux (DT) et du gracilis (Droit interne,

DI) étaient prélevés à l’aide d’une courte incision antéro-médiale verticale de 4 cm (Figure 1).

A noter que le DT était laissé pédiculé sur son insertion distale afin de conserver une vascularisation tendineuse et d’améliorer la fixation tibiale de la greffe. En revanche, le DI était détaché

complètement afin de décaler sa fixation sur la greffe etd’avoir ainsi une longueur suffisante pour la

reconstruction du ALL. Un précalibrage de la greffe était réalisé afin d’estimer le diamètre de la greffe. Le diamètre obtenu était le plus souvent entre 8 et 10 mm. Ce précalibrage permettait de réaliser les tunnels tibiaux et fémoraux directement avec le diamètre adapté.

REALISATION DES TUNNELS OSSEUX POUR LA RECONSTRUCTION DU ACL

Le tunnel tibial était réalisé à l’aide d’un viseur arthroscopique afin de sortir au niveau de

l’insertion tibiale du ACL (Figure 2). Le reliquat du ACL était intégralement conservé ; sauf au niveau

de son insertion fémorale afin de contrôler la mise en place du viseur OUT-IN fémoral. Afin de préparer le passage de la greffe, le reliquat était creusé de l’intérieur à l’aide d’un couteau de shaver introduit par le tunnel tibial. Cette étape correspondait au principe de la « SAMBBA technique » décrit par Sonnery-Cottet et al. [78]. La préservation du ACL natif avait deux objectifs : favoriser une intégration biologique de la greffe, et s’assurer de son positionnement anatomique.

Le tunnel fémoral était réalisé avec une visée OUT-IN afin de contrôler l’exacte position du tunnel fémoral. Pour cette reconstruction combinée, l’entrée comme la sortie du tunnel fémoral étaient importantes à déterminer. Le point d’entrée extra-articulaire latéral du tunnel fémoral correspondait à l’insertion fémorale du ALL. Comme, nous l’avons déterminé dans les travaux anatomiques préalables, ce point devait être postérieur et proximal à l’épicondyle latéral. En pratique courante, nous recommandons de faire un mini abord de cette zone sur 2 cm afin de mieux la repérer. Il est indispensable de respecter cette position afin d’éviter des problèmes d’isométrie du transplant et d’éviter de fragiliser l’insertion fémorale du LCL. De plus cet abord permettra d’être certain de passer la greffe du ALL entre la face profonde de l’ITB et la face latérale de la capsule. Concernant la sortie intra-articulaire du tunnel fémoral, elle correspondait au point anatomique de l’insertion fémorale du ACL (« footprint fémoral du ACL »). Ce point était contrôlé par vue arthroscopique. Le diamètre du tunnel fémoral était le même que celui du tunnel tibial.

Figure 2. Réalisation des tunnels osseux et préparation de la greffe pour la reconstruction du ACL.

(DT : demi tendineux, DI : droit interne). (Illustration : d’après les schémas d’Arthrex®)

PREPARATION DE LA GREFFE

La greffe du ACL comprenait 4 brins et correspondait au tendon du DT replié en 3 sur

lui-même (DT3) et au tendon du DI (DT3 + DI) (Figure 2). La greffe du ALL correspondait au DI seul. Pour

la réalisation, le DT était replié sur lui-même et laissé pédiculé en distal. Le DI était détaché complètement et suturé sur le DT à l’endroit où commence le tunnel tibial. La longueur entre l’insertion du DT et le début du tunnel fémoral (environ 20 à 40mm) et la longueur totale nécessaire à la reconstruction du ACL (de l’insertion tibiale du DT à la fin du tunnel fémoral, soit environ 120mm) étaient mesurées afin de préparer la greffe à longueur adaptée. A noter que cette mesure était réalisée avec le genou positionné à 90° de flexion, à l’aide d’un fil relais qui permettait aussi le passage de la greffe.

PASSAGE ET FIXATION DE LA GREFFE CORRESPONDANT AU ACL

A l’aide d’un système de passe fil et de fil tracteur, la greffe (DT3+DI) était ensuite montée à

travers le tunnel tibial, le reliquat de ACL puis le tunnel fémoral (Figure 3). Les fixations fémorales et

tibiales de la greffe du ACL étaient assurées par des vis d’interférence du même diamètre que la greffe. La fixation du transplant se faisait à 30° de flexion du genou (la longueur ayant été estimée à 90° de flexion afin de minimiser la longueur et de se laisser une marge d’erreur qui est le plus souvent d’environ 5 mm). Nous mettions en place d’abord la vis fémorale afin d’adapter si besoin la tension de la greffe. Ainsi, si cette dernière n’était pas assez tendue, il restait possible de tirer sur le transplant via le tunnel tibial pour gagner de la tension supplémentaire. Enfin, une vérification arthroscopique de la bonne tension de la greffe et de l’absence de conflit avec l’échancrure en extension complète était réalisée.

Figure 3. Passage et fixation de la greffe correspondant au ACL.

REALISATION DES TUNNELS TIBIAUX POUR LA RECONSTRUCTION DU ALL

Une deuxième incision cutanée latérale verticale d’environ 3cm était d’abord réalisée. Elle

était effectuée à équidistance entre le tubercule de Gerdy et de la tête de la fibula (Figure 4). Une

broche à chas était utilisée. Le point d’entrée était effectué sur une ligne horizontale reliant le tubercule de Gerdy à la tête de la fibula, à environ 1 cm de l’interligne articulaire. La broche à chas était sortie au niveau de l’incision cutanée antéro-médiale préexistante. Nous utilisions une aiguille pour repérer précisément le niveau de l’interligne articulaire. Le centre du tunnel était calculé pour être à équidistance du tubercule de Gerdy et de la tête de la fibula. Une mèche canulée de 6 mm diamètre était utilisé afin de réaliser un tunnel borgne sur 25 mm. La longueur de la greffe (distance entre les 2 tunnels) était mesurée et reportée sur la greffe. Cette longueur était mesurée, genou fléchit à 20° de flexion et en rotation neutre. La greffe était ensuite repliée sur elle-même en ajoutant 20 mm à la longueur préalablement mesurée, puis suturée sur un fil tracteur.

PASSAGE ET FIXATION DE LA GREFFE CORRESPONDANT AU ALL

A l’aide d’un fil tracteur et de fils relais, la greffe était ensuite passée à la face profonde de

l’ITB dans un plan extra-articulaire puis récupérée par la deuxième incision cutanée (Figure 4). Elle

était ensuite passée dans le tunnel tibial borgne à l’aide de la broche à chas et du fil tracteur. La greffe était fixée dans le tunnel tibial par l’intermédiaire d’une vis d’interférence de 6 mm. Après un retour à la face profonde de l’ITB, la greffe était refixée sur elle-même au niveau de son insertion fémorale par une suture avec l’autre brins (Figure 5). Concernant la fixation, elle était réalisée conformément aux résultats de nos travaux biomécaniques préalables, à 20° de flexion, genou en rotation neutre, sans la tendre. La greffe n’était volontairement pas fixée en rotation interne afin que l’excès de longueur induit par la mise en rotation forcée mette en tension la greffe et soit compensé par l’élasticité de la greffe. Après la fixation l’ensemble des incisons de l’ITB était refermé pour ne pas compromettre la stabilité latérale du genou.