1. Pour présenter une demande de règlement en vertu de cette assurance Vous devez soumettre un avis de sinistre au Centre d’assistance pour demandes de règlement MEDOC dans les trente (30) jours suivant l'urgence médicale, ou le plus tôt possible passé ce délai. Les appels téléphoniques visant à signaler un sinistre au Centre d’assistance pour demandes de
règlement MEDOC sont considérés comme un « avis de sinistre » aux termes de cette assurance.
2. Preuve de sinistre écrite
Vous devez présenter une preuve de sinistre dans les 90 jours suivant l'urgence médicale, mais pas plus de 12 mois après cette date. La preuve de sinistre écrite comprend ce qui suit :
a) le formulaire de demande de règlement fourni par le Centre d’assistance pour demandes de règlement MEDOC dûment rempli;
b) l'original des reçus détaillés, incluant le nom et les titres du médecin, du rapport ou de la déclaration du médecin traitant et de tout autre
justificatif exigé par le Centre d’assistance pour demandes de règlement MEDOC.
Si le sinistre est signalé au Centre d’assistance pour demandes de règlement MEDOC par téléphone et que le fournisseur de soins médicaux accepte de facturer directement au Centre d’assistance pour demandes de règlement MEDOC les frais admissibles, le Centre d’assistance pour demandes de règlement MEDOC obtiendra, dans la mesure du possible, les documents nécessaires au traitement du règlement. Les formulaires de demande de règlement incomplèts ou incorrectement remplis seront retournés, ce qui peut retarder le traitement du dossier.
Si, pour une raison quelconque, vous prenez des dispositions pour vous faire soigner et payez les frais admissibles, vous devez fournir les documents à l'appui tel qu'il est indiqué ci-dessus.
Les frais relatifs à l'obtention des documents nécessaires aux fins d'une demande de règlement sont à votre charge.
3. Preuve du jour de départ
En cas de demande de règlement, vous devez fournir une preuve du jour de départ de votre province ou territoire de résidence. Une preuve du jour de départ inclut: un reçu attestant le passage de la frontière; un reçu de caisse pour l'achat de marchandises hors taxes; un billet d'avion ou une carte d'embarquement; un passeport estampillé; un reçu de carte de crédit; des documents bancaires ou d'une institution financière dûment datés et signés;
ou tout autre document daté et signé qui prouve que vous vous trouviez dans votre province ou territoire de résidence la veille du jour de départ prévu.
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4. Rapatriement d'une personne assurée malade ou blessée à sa province ou son territoire de résidence
La Compagnie, par l'entremise du Centre d’assistance pour demandes de règlement MEDOC et après avoir consulté le médecin traitant, se réserve le droit de rapatrier la personne assurée malade ou blessée dans sa province ou territoire de résidence. Si la personne assurée malade ou blessée est en mesure de retourner dans sa province ou son territoire de résidence après le diagnostic ou le traitement médical d'urgence et (ou) le diagnostic d'une affection médicale nécessitant des soins médicaux prolongés, un traitement ou une intervention chirurgicale, et qu'elle choisit de recevoir ces traitements ou de subir l'intervention chirurgicale à l'extérieur de sa province ou
territoire de résidence, aucune indemnité ne sera payable à l'égard de ces traitements ou de cette intervention. La Compagnie, le Centre d’assistance pour demandes de règlement MEDOC et l'administrateur ne sauraient être tenus responsables des délais éventuels d'accès aux traitements ou à l'intervention chirurgicale après le retour de la personne assurée dans sa province ou territoire de résidence.
5. Coordination des prestations avec autres régimes
Le présent régime ne prend effet qu’à titre d’assurance secondaire. Pour toute perte ou dommage payable en vertu de tout régime ou contrat d’assurance responsabilité, d’assurance collective ou individuelle, pour soins médicaux de base ou complémentaires, y compris les contrats d’assurance automobile privés, provinciaux, ou territoriaux fournissant des prestations pour frais hospitaliers, médicaux ou thérapeutiques ou encore, tout autre assurance concurremment avec celle-ci, les montants payables en vertu de la présente assurance seront limités aux garanties offertes pour frais engagés à
l’extérieur de la province ou territoire de résidence qui sont en excès des montants de garanties de toute autre assurance en vertu de laquelle la personne assurée bénéficie.
Toute coordination associée aux régimes d’avantages sociaux est faite conformément aux exigences de L'Association canadienne des compagnies d'assurances de personnes inc.
Sauf indication contraire dans votre Confirmation des protections, si votre employeur actuel ou antérieur vous offre une assurance maladie
complémentaire comportant un maximum viager de :
50 000 $ ou moins, nous n'appliquerons pas la coordination des prestations à cette somme; ou
plus de 50 000 $, nous appliquerons la coordination des prestations uniquement à l'excédent de 50 000 $.
6. Droit de recouvrement
Si les prestations qui vous sont versées ou qui sont versées en votre nom dépassent le montant stipulé dans la présente assurance ou, si le paiement est effectué par suite d'une erreur d'écriture ou d'une erreur administrative, la
er
Compagnie et (ou) le Centre d’assistance pour demandes de règlement MEDOC se réservent le droit de recouvrer le trop-perçu auprès de la
personne assurée, de l'institution, de l'assureur ou de l'organisme bénéficiaire du paiement en question.
7. Subrogation auprès d’un Tiers
Si une personne assurée subit une perte assurée en vertu de la présente assurance, la Compagnie et (ou) le Centre d’assistance pour demandes de règlement MEDOC se réservent le droit de poursuivre en justice au nom d'une personne assurée, le tiers pouvant être responsable du sinistre ayant donné lieu au versement des prestations. Vous collaborerez pleinement avec la Compagnie et (ou) le Centre d’assistance pour demandes de règlement MEDOC, et signerez et communiquerez les documents leur permettant de faire valoir leurs droits de subrogation. Vous n'entreprendrez aucune démarche après le sinistre pouvant porter atteinte à ces droits.
En outre, si des indemnités d’assurance sans égard à la responsabilité, ou autre source collatérale de paiement pour les dépenses sont disponibles à la personne assurée, on accorde à l’assureur et ce, sans égard à la responsabilité, le droit de faire une demande pour ces indemnités et de les récupérer. Si la personne assurée institue une demande ou une action pour une perte assurée, elle se doit d’en aviser l’assureur immédiatement pour que ce dernier puisse sauvegarder ses droits.
8. Autorisation d'obtenir tous les dossiers ou renseignements pertinents Comme condition préalable au paiement de prestations, la Compagnie et (ou)
le Centre d’assistance pour demandes de règlement MEDOC sont autorisés à obtenir tous les dossiers ou renseignements pertinents des médecins,
dentistes, chirurgiens dentistes, praticiens, hôpitaux, cliniques, assureurs, particuliers ou institutions pour évaluer la validité de la demande de règlement présentée par une personne assurée ou en son nom. Advenant votre décès, la Compagnie et (ou) le Centre d’assistance pour demandes de règlement MEDOC peuvent demander d'identifier votre corps, sous réserve de toute loi du lieu en cause régissant de tels examens.
9. Cession des prestations
Si la Compagnie et (ou) le Centre d’assistance pour demandes de règlement MEDOC paient directement les frais médicaux et (ou) hospitaliers, la
présente assurance autorise la Compagnie et (ou) le Centre d’assistance pour demandes de règlement MEDOC à recouvrer les prestations remboursables au titre du régime d’assurance maladie provincial et (ou) territorial et de toute autre assurance dont vous pouvez bénéficier, les sommes que la Compagnie et (ou) le Centre d’assistance pour demandes de règlement MEDOC peuvent avoir préalablement versées à d'autres personnes pour votre compte. L'assurance permet également à la Compagnie et (ou) au Centre d’assistance pour demandes de règlement MEDOC de recevoir, d'avaliser et de négocier en votre nom ces paiements admissibles.
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Si le régime d’assurance maladie provincial et (ou) territorial ou tout autre assureur ont effectué des paiements, ils sont déchargés de toute autre responsabilité à l'égard de la demande de règlement.
10. Prescription d'action
En cas de contestation de la demande de règlement, vous devez engager des poursuites contre la Compagnie dans les 12 mois suivant la date de votre retour dans votre province ou territoire de résidence. Toute poursuite doit être intentée dans la province ou le territoire du Canada où vous résidez en permanence.
11. Autres conditions
Si vous avez droit à plusieurs des indemnités prévues par la présente assurance, le montant total des indemnités versées ne peut dépasser le montant réel des frais effectivement engagés et la somme versée au titre d'une garantie en particulier ne peut dépasser l'indemnité maximale prévue.