5.1. Dépistage
L’évolution de l’IMC reflète celle de la corpulence de l’enfant. Au cours de la croissance, la corpulence varie de manière physiologique. Elle augmente la première année de la vie (jusqu’à l’acquisition de la marche) puis diminue jusqu’à l’âge de 6 ans et croît à nouveau jusqu’à la fin de la croissance. Un enfant présente une corpulence normale lorsque celle‐ci évolue de manière régulière et harmonieuse entre le 3ème et le 97ème percentile des courbes de références françaises. Une remontée de la courbe de l'IMC observée avant l’âge de 6 ans est appelée rebond d’adiposité précoce.
A titre d’exemple, en Franche‐Comté, il a été montré que sur 341 enfants en surpoids accueillis en hospitalisation de jour au CHRU de Besançon, 90% présentent un rebond d’adiposité précoce à un âge moyen de 2,5 ans (Perry, 2010). C’est bien la dynamique ascendante de la courbe de corpulence, au‐delà du 97ème percentile, qui permet de dépister un surpoids. Néanmoins, à tout âge un changement de couloir de percentile vers le haut peut‐être un signe de risque de surpoids. Les courbes de corpulence établies pour chaque sexe figurent dans les carnets de santé des enfants Français depuis 1995 (Rolland‐Cachera et al., 1991). Les pédiatres, médecins généralistes, médecins et infirmières de la Protection Maternelle et Infantile sont les professionnels de santé de premier recours pour dépister au plus tôt ce problème de santé.
5.2. Prévention
Face à l’augmentation de la prévalence de l’obésité pédiatrique, les pouvoirs publics ont élaboré des stratégies préventives et curatives. Lancé en 2001, le Programme National Nutrition Santé (PNNS) est un plan de santé publique visant à améliorer l’état de santé de la population française en agissant sur l’un de ses déterminants majeurs : la nutrition. Pour le PNNS, la nutrition s’entend comme l’équilibre entre les apports liés à l’alimentation et les dépenses occasionnées par l’activité physique. Le PNNS‐ 28 ‐
2011‐2015 (Ministère de la Santé, 2011) a été élaboré pour répondre aux objectifs nutritionnels fixés par le Haut Conseil de la Santé Publique : 1. Réduire l’obésité et le surpoids dans la population. 2. Augmenter l’activité physique et diminuer la sédentarité à tous les âges.
3. Améliorer les pratiques alimentaires et les apports nutritionnels, notamment chez les populations à risque.
4. Réduire la prévalence des pathologies nutritionnelles : dénutrition, troubles du comportement alimentaire. Ce programme s’articule en complémentarité avec le plan obésité 2010‐2013 (Ministère de la Santé, 2010) qui comporte, quant à lui, 4 axes prioritaires : 1. Améliorer l’offre de soins et promouvoir le dépistage chez l’enfant et chez l’adulte. 2. Mobiliser les partenaires de la prévention, agir sur l’environnement et promouvoir l’activité physique. 3. Prendre en compte les situations de vulnérabilité et lutter contre les discriminations. 4. Investir dans la recherche.
À titre d’exemple, les comportements en activité physique chez les jeunes sont influencés par de nombreux facteurs (figure 5). La prévention du surpoids chez l’enfant doit donc s’inscrire dans une approche systémique. Les politiques au niveau local, régional et national agissent directement et indirectement sur l’environnement physique et social du jeune ainsi que sur les comportements individuels en termes de santé (Nader et al., 2012). Différents axes doivent être abordés simultanément. L’expérience ICAPS a montré qu’en agissant à la fois sur :
‐ l’environnement physique : en sécurisant des lieux de pratique (piste cyclable, parc), en élargissant l’ouverture des infrastructures sportives,
‐ le support social : en incitant les adultes (parents, éducateurs, enseignants) à faciliter ou organiser l’accès à des pratiques physiques régulières,
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‐ les individus : en informant les jeunes des bénéfices d’une pratique physiques régulière, tout en les incitants à pratiquer plus l‘activité sportive,
permettait d’agir sur le niveau d’activités physiques des jeunes et avait un effet préventif sur l’obésité et ses facteurs de risques (Simon et al., 2008). Figure 5. Facteurs qui influencent la pratique d’activités physiques. Adaptée de Booth et al. (2001)
5.3. Prise en charge
Les autorités sanitaires de la région Franche‐Comté ont été précurseurs sur la question de l’obésité infantile tout comme celles des régions Midi‐Pyrénées, Ile‐de‐France, Rhône‐Alpes et Aquitaine. Un Réseau pour la Prévention et pour la Prise en charge de l’Obésité Pédiatrique (RéPPOP‐FC) a été financé. Ce réseau de soin ville‐hôpital a pour objet d’accompagner l’enfant et l’adolescent en surpoids et leurs familles dans une approche pluridisciplinaire. La prise en charge a pour objectif l’autonomie du jeune et de sa famille dans la mise en place de changements durables de ses habitudes de vie. C’est un processus continu, intégré dans les soins et centré sur le patient qui‐ 30 ‐
repose sur les principes de l’éducation thérapeutique et dans lequel la formulation positive d’objectifs permet une modification du comportement à long terme
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La diminution des apports énergétiques passe par une déculpabilisation autour des aliments, une remise en question des habitudes alimentaires, en vue d’un retour progressif vers une alimentation équilibrée. L’accompagnement psychologique permet de traiter les troubles du comportement alimentaire, le renforcement de l’estime de soi et de l’image du corps et enfin le soutien de la motivation. L’optimisation des dépenses énergétiques se traduit par l’analyse des comportements sédentaires, responsables d’une altération de la condition physique en proposant un accompagnement progressif vers une reprise d’activités physiques régulières. La perte de poids n’est pas un objectif prioritaire chez le jeune en surpoids particulièrement au cours de la croissance. Le but est de diminuer le degré d’obésité et les facteurs de risques associés, l’indicateur principal étant la stabilisation puis la baisse du z‐score d’IMC. L’orientation d’un jeune en surpoids vers une prise en charge dépend de l’association de différents critères de gravité : ‐ le niveau d’excès de poids, ‐ l’existence de comorbidités ou de complications, ‐ le contexte psychopathologique et sociologique familial, ‐ l’existence de prise(s) en charge antérieure(s).En Franche‐Comté, un parcours de soin concerté en trois niveaux gradués a été défini selon les recommandations médicales actuelles (HAS, 2011) :
Le niveau I correspond à une prise en charge de proximité en ambulatoire pour les obésités communes. Le médecin traitant de l’enfant réalise l’évaluation initiale puis la coordination des soins. Avec l’aide du RéPPOP‐FC, il met en œuvre le suivi multidisciplinaire en coordonnant autour de l’enfant, dans son cadre de vie, l’activité des différents professionnels (diététicien, psychologue, kinésithérapeute, infirmière…).
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Le niveau II, pour les obésités plus graves, correspond à une prise en charge mettant en lien les acteurs de proximité avec la cellule de coordination du RéPPOP‐FC et les plateaux techniques des Centres Hospitaliers. Concrètement, cette prise en charge peut se traduire par une journée d’hospitalisation de jour permettant une évaluation médicale (pédiatre), un recueil des habitudes alimentaires (diététicienne), un entretien psychologique (psychologue) et un bilan d’activité physique (enseignant en activité physique adaptée). Ce bilan complet a pour priorité de susciter une réflexion personnelle sur chaque situation (représentations du surpoids, raisons pour lesquelles l’enfant a pris trop de poids, habitudes de vie) pour que la famille élabore, avec l’aide des professionnels, des objectifs de changements et de suivis. Des explorations complémentaires (médecin du sport, orthopédiste, endocrinologue, psychiatre, kinésithérapeute), un suivi multidisciplinaire ou des séances d’éducation thérapeutique en groupe sont proposés selon les besoins de l’enfant et de sa famille.
Le niveau III de prise en charge est proposé dans le service de Soin de Suite et de Réadaptation (SSR) de La Beline situé à Salins‐les‐Bains, dans le département du Jura. Établissement régi par l’UGECAM Bourgogne Franche‐Comté, il accueille des adolescents obèses sévères en court ou moyen séjour dans le cadre de programmes d’éducation thérapeutique.
Ce niveau III est proposé en cas d’échec de la prise en charge de niveau II, de comorbidités sévères, de handicap dans la vie quotidienne généré par l’obésité ou lorsque le contexte familial est très défavorable (carence éducative, maltraitance, composante psychiatrique et/ou sociale majeure).
Enfin, face à un échec thérapeutique, et en l’absence de traitement pharmacologique efficace, la chirurgie bariatrique peut, dans des situations très exceptionnelles, être un recours pour les grands adolescents présentant une obésité morbide. Cependant, la question de la place de la chirurgie n’est pas tranchée en France, notamment en raison de ses contre‐indications : jeune âge, psychopathologie, complications (25% des sujets, 1% de mortalité), contraintes alimentaires définitives.
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