L’analyse thématique de la littérature exa-Zminée a permis de dégager 10 domaines généraux de déterminants structurels de la stigmatisation (ta bleau 2) : 1) les cadres juridiques, 2) les politiques d’aide sociale, 3) les politiques économiques, 4) les ca dres sociaux et bâtis, 5) les médias et le mar-keting, 6) les facteurs pédagogiques, 7) les pratiques et les politiques matière de soins de santé, 8) la technologie biomédicale, 9) les cadres de diagnostic, et 10) les inter-ventions en santé publique. Nous présentons ici une synthèse narrative de ces domaines et de leur relation à la stigmatisation.
Cadres juridiques
Le domaine des « cadres juridiques » fait référence aux facteurs relatifs à la législa-tion promulguée ou proposée, que ce soit les grandes déclarations des droits ou les éléments en aval des systèmes de justice pénale tels que les facteurs relatifs au maintien de l’ordre, aux tribunaux et aux services correctionnels. Vingtquatre tra
vaux mentionnaient des termes liés à ce domaine29,31,32,34,35,43,4548,51,54,5658,60,61,6672. Au nombre des termes décrivant les détermi-nants structurels dans ce domaine figurent les suivants (liste non exhaustive) : « légis
lation32 », « action légi slative43 », « protec-tions juridiques46 », « lois » (par exemple, la Loi sur la santé mentale ou la Loi sur l’égalité du RoyaumeUni35), « maintien de l’ordre » et « condamnation45 ». Les termes relatifs aux cadres juridiques ont été men-tionnés dans six des cadres32,4547,58,67.
Dans l’ensemble, les cadres juridiques ont été définis comme des leviers potentiels pour prévenir les éléments de discrimina-tion et de perte de statut liés au processus de stigmatisation. La législation qui garan-tit les droits individuels en matière d’em-ploi57,60, de logement43, de mariage66,69 ou d’immigration56 (pour ne citer que quelques- uns des domaines mentionnés dans les travaux examinés) peut contrer un accès inéquitable aux ressources sanitaires et sociales67. En revanche, plusieurs facteurs liés aux cadres juridiques sont suscepti-bles de contribuer également à la discrimi-nation. C’est notamment le cas lorsque la législation ne protège pas les droits de cer-taines populations (les personnes vivant avec le VIH en sont un exemple frap-pant43) ou restreint les droits de certains groupes (par exemple, en interdisant aux personnes atteintes de maladies mentales de faire partie d’un jury34 ou en interdi-sant aux personnes épileptiques de con-duire51) ou lorsque des éléments du système de justice pénale, tels que le maintien de l’ordre ou la détermination des peines, touchent certaines populations plus que d’autres46. Les lois introduites pendant la
« guerre contre la drogue » en Amérique du Nord, mentionnées dans plusieurs études, figurent parmi les exemples illus-trant le mieux ce phénomène. Ces lois ont été décrites comme influençant le proces-sus de stigmatisation en perpétuant les stéréotypes négatifs des individus ayant commis des crimes liés à la drogue (par exemple, la consommation ou la vente de substances illicites34) et en permettant une perte de statut des communautés autoch-tones, noires et racialisées par le biais d’un contrôle policier et d’une incarcéra-tion disproporincarcéra-tionnés45,66.
Politiques d’aide sociale
Le domaine des « politiques d’aide so ciale » fait référence aux facteurs liés à la pré-sence, à l’admissibilité et à la couverture relative ou à la « générosité » des struc-tures, services et programmes de presta-tions du gouvernement qui offrent un soutien social, sanitaire ou économique aux personnes dans le besoin. Parmi les termes ayant mené à la catégorisation de ce domaine figurent les suivants : « État
providence », « assurance »33, « système de protection de l’enfance »40, « prestations »73, et « sécurité sociale »56. Douze travaux uti-lisent des termes liés à des politiques d’aide sociale33,37,40,45,55,56,58,59,61,64,66,73, dont deux mentionnant également ces termes dans les cadres conceptuels proposés33,40.
De façon générale, l’offre et la couverture des aides sociales (ou leur absence) ont été considérées, dans l’ensemble des tra-vaux inclus, comme contribuant au pro-cessus de stigmatisation par le biais de deux mécanismes principaux : en façon-nant les croyances sociétales sur les béné-ficiaires de services ou de prestations et en influençant l’accès des populations vulnérables aux ressources de protection et de maintien de la vie. Deux exemples de mécanismes liés à l’aide sociale sont les politiques qui rendent les personnes inadmissibles aux prestations ou aux ser-vices sociaux en raison de leur statut, par exemple les politiques qui limitent l’admis-sibilité des immigrants aux services sociaux en fonction de la présentation de docu-ments sur leur statut ou du temps écoulé depuis leur immigration56 et les politiques relatives à la « guerre contre la drogue » qui disqualifient les délinquants de pro-tections sociales comme l’accès au loge-ment public45. Ces deux types de politiques ont été ciblées comme renforçant les per-ceptions sociétales négatives de ceux qui ne « méritent » pas le soutien de la société, légitimant ainsi l’exclusion et les stéréo-types négatifs33. Des processus similaires sont susceptibles de se produire si la couverture sociale est limitée dans cer-taines situations, par exemple lorsque la couverture de l’assurance maladie est lim-itée pour les services de santé mentale37 ou les chirurgies d’affirmation de genre58, pour ne citer que deux cas. Les politiques qui privent certaines populations d’un accès au soutien social contribuent au processus de stigmatisation en créant des lacunes systématiques dans les soins et une perte de statut des populations touchées.
Politiques économiques
Le domaine des « politiques économiques » fait référence aux facteurs relatifs à l’in-fluence gouvernementale sur les caractéris
tiques du paysage économique, que ce soit les politiques relatives aux salaires sur le marché du travail, les politiques de redistribution des revenus ou la réparti-tion du financement entre secteurs. Bien que la fixation du salaire minimum relève de la loi, elle a été incluse dans ce domaine en raison de ses effets sur les conditions économiques telles que les pra-tiques d’embauche et la participation au marché du travail – des facteurs liés au paysage économique des compétences politiques74. Huit travaux mentionnent des termes relevant de ce domaine33,35,37,59,60,62,64,75, dont un qui intègre le concept de poli-tiques économiques au cadre conceptuel
qu’il propose33. Parmi les termes relatifs à ce domaine figurent les suivants : « finan
cement »75, « fiscalité »37, « investissement »37,
« développement économique »33 et « salaire minimum »59.
Dans l’ensemble, le rôle du gouvernement sur les environnements économiques a été décrit comme influençant le proces
sus de stigmatisation en déterminant la répartition équitable (ou inéquitable) des ressources économiques au sein d’une population, influençant ainsi le position
nement socio-économique des groupes et envoyant le message implicite aux groupes marginalisés que leur situation défavori-sée ne mérite pas d’être traitée par des investissements publics. À titre d’exemple de la manière dont les politiques écono-miques peuvent avoir une influence sur une perte de statut, mentionnons que l’allocation limitée de ressources budgé-taires aux services de santé et aux pro-grammes de soutien dans le milieu de travail pour les personnes souffrant de problèmes de santé mentale peut entraîner des lacunes dans les soins et l’exclusion sociale et économique des personnes touchées35,37,75.
Environnement social et bâti
Le domaine de l’« environnement social et bâti » fait référence aux caractéristiques à une échelle globale des collectivités et des lieux dans lesquels les individus résident, travaillent ou ont des loisirs, ce qui inclut la prévalence au sein de la population de certaines conditions sanitaires, sociales ou économiques ainsi que des éléments liés aux cadres physiques. Bien qu’elles soient probablement influencées par divers élé-ments relevant des domaines précédents comme les politiques économiques ou sociales, nous considérons les caractéris-tiques socioécologiques de l’environnement comme un domaine distinct. Dixsept travaux mentionnent des termes relatifs à ce domai ne34,37,39,41,42,48,53,57,61,62,64,66,67,70,72,7577, ainsi que trois cadres conceptuels41,42,66. Parmi ces termes figurent les suivants (liste non exhaustive) : « risques environ
nementaux »66, « ségrégation résidentielle »42,
« problèmes de voisinage »39, « prévalence » d’une condition sanitaire ou so ciale (comme la dépression75) et disponibilité d’« espaces » de rencontre sociale41.
Dans l’ensemble, les études décrivent la manière dont les caractéristiques à l’échelle locale et celle de la collectivité peuvent influencer le processus de stigmatisation en contribuant à une séparation sociale à
la fois réelle et perçue entre les groupes et en générant une stratification sociale dans l’accès aux ressources. Un exemple de ces mécanismes est la façon dont les commu-nautés racialisées et à faibles revenus vivent une ségrégation résidentielle dans les quartiers, ce qui peut réduire les con-tacts entre groupes stigmatisés et non stig-matisés et renforcer les perceptions de différenciation so ciale42,77. Ces structures d’exclusion peuvent contribuer au dénue-ment économique48, à l’exposition diffé-rentielle à des conditions environnementales dangereuses telles que des conditions de travail insalubres, la pollution ou les mal-adies infectieuses66 et à des inégalités d’accès pour les groupes exclus aux éta-blissements de soins de santé34 ou aux lieux d’éducation et d’emploi37. À l’opposé, les environnements sociaux tels que les milieux de travail ou les zones résidenti-elles présentant une plus grande diversité sociale sont davantage aptes à favoriser les interactions entre les sous-groupes de population, modifier les perceptions et les croyances de la société et réduire les iné-galités en matière d’accès aux ressources67,75. Médias et marketing
Le domaine « médias et marketing » fait référence aux facteurs relatifs au dévelop-pement du contenu et à la réglementation des stratégies de communication de formes variées (nouveaux médias, radiodiffusion ou publicité), qu’elles soient conçues à des fins de divertissement et de vente ou pour promouvoir des changements dans les comportements des individus. Dix
neuf travaux mentionnent des termes rela-tifs à ce domai ne27,28,3237,4850,5456,60,61,67,76,77. Parmi les exemples de termes relatifs à ce domaine figurent les suivants : « repré
sentation médiatique »32, « couverture médiatique »37, « contexte médiatique »33,
« commercial »67 et « marketing social »50. Cinq des cadres conceptuels mentionnent explicitement des termes liés aux médias et au marketing32,33,46,50,67.
Le contenu des médias et les efforts de marketing social peuvent influencer le processus de stigmatisation en façonnant les attitudes et les croyances de la société et en renforçant ou en contrant les stéréo-types négatifs, les interprétations et les attributions de responsabilité. Le contenu des médias peut également servir de sub-stitut à l’interaction sociale avec les groupes stigmatisés. Si un contact direct avec les populations stigmatisées est rare, les médias agissent alors comme la principale ou la seule source d’information qui influence
les jugements portés dans la vie quotidi-enne sur ces individus32,77. C’est le cas si les médias présentent les personnes attein-tes de maladies mentales comme dangere-uses, imprévisibles et criminelles, ce qui suscite la peur et la perception d’une diffé-renciation sociale (ou « altérisation »)27,28,37. C’est également le cas des représentations médiatiques qui renforcent la croyance que certains groupes sont à blâmer pour les préjudices qu’ils subissent, et qu’ils méritent donc moins de soutien et d’in-clusion sociale48,54,60. Ces discours peuvent légitimer la discrimination envers les groupes marginalisés27,32,35,77.
Le contenu des médias peut également réduire la stigmatisation, en normalisant et en favorisant une meilleure compréhen-sion de certains comportements ou de cer-taines conditions28,48. En présentant des messages positifs et inclusifs, et notam-ment des renseignenotam-ments factuels sur les causes, les traitements et les expériences des personnes atteintes de maladie men-tale, le contenu des médias peut permettre de rompre avec les idées fausses et les sté-réotypes négatifs au sein de la population32. Facteurs pédagogiques
Le domaine des « facteurs pédagogiques » fait référence à la structure, à la concep-tion et à la mise en œuvre du contenu éducatif (comme les programmes d’études) et des initiatives d’enseignement et des établissements d’enseignement. Parmi les exemples de termes relatifs à ce domaine figurent les suivants : « formations »58,
« programmes d’études »37 et « program
mes éducatifs »68. Dixhuit travaux men-tionnent des termes qui relèvent de ce domai ne2932,34,37,38,40,43,46,5053,55,58,68,72. Des fac
teurs pédagogiques ont été mentionnés dans trois cadres conceptuels32,50,58.
Ces travaux décrivent la manière dont la forme et le contenu du matériel éducatif peuvent influencer le processus de stigma-tisation. Dans l’ensemble, tout comme le contenu des médias, les facteurs péda-gogiques peuvent influencer le processus de stigmatisation en façonnant les atti-tudes et les croyances de la société. Dans toutes les études, il a été noté que le maté-riel pédagogique qui favorise ou permet un contact direct entre le public et les per-sonnes stigmatisées38,50,51, qui s’attaque à la désinformation32, en particulier les sté-réotypes négatifs29, et qui normalise les comportements stigmatisés est susceptible de réduire la stigmatisation en augmen-tant la sensibilisation et l’empathie.
En revanche, l’absence de formation con-cernant certaines conditions sanitaires ou sociales peut influencer la manière dont les soins et les services sont dispensés par les professionnels travaillant dans ces domaines, contribuant ainsi à des pra-tiques discriminatoires38. À titre d’exemple éloquent, une formation insuffisante des fournisseurs de soins de santé sur le ris-que de transmission du VIH peut conduire à des pratiques insensibles et discrimina-toires à l’égard des patients vivant avec le VIH43,55.
Politiques et pratiques en matière de soins de santé
Le domaine des « politiques et pratiques en matière de soins de santé » fait réfé rence aux facteurs à l’échelle du système de santé qui concernent la prestation de soins de santé, en particulier la disponibi lité dans les établissements, l’accessibilité et les politiques opérationnelles internes. Dixsept travaux individuels mentionnent des termes associés à ce domaine26,28,31,33,34,37,40,41,44,45,48,49, 55,60,6466. Parmi ceuxci, cinq proposent des cadres conceptuels qui renvoient à des termes relatifs à ce domaine33,40,45,65,66. Au nombre des termes utilisés figurent les sui
vants (liste non exhaustive) : « système de soins de santé »33, « lien avec les soins »45,
« qualité des soins de santé »66 et « proto-coles institutionnels [de soins de santé] »65. Dans l’ensemble, les déterminants struc-turels liés aux politiques de soins de santé ont pu être classés dans deux catégories : les facteurs liés à la disponibilité et à l’accessibilité relative des services de soins de santé de haute qualité et les facteurs liés aux politiques internes des organis-mes et à la prestation des services de santé. Les différences systémiques dans la disponibilité en soins de santé rapides28,65, de haute qualité à l’échelle des collectivi-tés, selon la région de résidence40,66, la capacité financière44 et le contexte linguis-tique ou culturel, en sont des exemples34. Parmi les initiatives en matière de soins de santé susceptibles de réduire la stigmati-sation, citons les programmes visant à améliorer l’accessibilité des services, tels que les politiques qui aident les patients à s’orienter dans les systèmes de santé et à respecter leurs plans de traitement44 ou les activités de sensibilisation (par exemple, les visites à domicile) pour les popula-tions insuffisamment servies40.
Dans les milieux cliniques, les politiques et les structures institutionnelles sont éga-lement susceptibles de contribuer à la
discrimination de certaines populations.
Les exemples les plus marquants sont les structures physiques, telles que les salles d’attente ouvertes, et les politiques de communication entre les membres du per-sonnel qui ne protègent pas la confiden
tialité des patients en permettant à d’autres personnes d’entendre les diagnostics. Ce type de politiques et de structures peut dissuader les populations vulnérables de chercher à se faire soigner et peut con-duire à la maltraitance de patients atteints de maladies stigmatisées comme le VIH55 ou la tuberculose48.
Technologie biomédicale
Le domaine de la « technologie biomédi-cale » fait référence aux déterminants struc
turels qui se rapportent au développement, à la présence, à l’utilisation et aux effets de la technologie ou des produits médi-caux qui sont fournis aux patients dans les milieux cliniques pour traiter les pro-blèmes de santé diagnostiqués. Parmi les exemples de termes relatifs à ce domaine figurent les suivants : « avènement d’un traitement efficace »48, « lutte contre la maladie »33 et « effets secondaires du traite
ment »54. Six travaux, dont un cadre con-ceptuel33, mentionnent des déterminants relatifs à ce domaine26,33,48,54,78,79.
Dans l’ensemble, les études montrent la manière dont l’existence de technologies biomédicales permettant de prévenir, de gérer ou de traiter des maladies telles que le VIH26, la tuberculose48 ou le cancer54, pour ne citer que quelques exemples, peut avoir une influence sur le processus de stigmatisation en modifiant la visibilité de la maladie ou en modifiant les croyances de la société sur la dangerosité, la gravité et la permanence de la maladie ainsi que sur le risque de transmission. Des études ont également montré la manière dont la promotion ciblée des traitements biomédi-caux auprès de certaines populations en raison de leurs comportements ou de leurs profils de risque peut entraîner une stig-matisation accrue. Par exemple, les lignes directrices qui recommandent aux person-nes s’adonnant à des activités sexuel les risquées d’utiliser la prophylaxie préexpo-sition pour prévenir l’infection par le VIH peuvent amener les gens à confondre l’utilisation de cette technologie avec la promiscuité sexuelle, ce qui fait que les uti-lisateurs et utiuti-lisateurs potentiels crai gnent la discrimination ou en sont victimes26. Cadres diagnostiques
Le domaine des « cadres diagnostiques » fait référence aux déterminants structurels
qui se rapportent aux développements dans la compréhension de l’étiologie et de la classification des maladies. Sept travaux décrivent les déterminants liés à ce domaine33,35,46,50,58,63,79, dont deux33,46 pro-posant un cadre conceptuel qui mentionne des termes relatifs à ce domaine. Parmi les exemples de termes relevant de ce domaine figurent les suivants : « pratiques de di agnostic »63, « DSM » (Manuel diagnos-tique et statisdiagnos-tique des troubles men-taux79), « information génétique causale »50 et « médicalisation »58.
Dans l’ensemble, l’évolution de la com-préhension sociétale de l’émergence des maladies est susceptible de contribuer au processus de stigmatisation en influençant les perceptions sociétales quant à la res-ponsabilité de l’émergence des maladies.
Les résultats de la recherche montrent par exemple que certaines affections, telles que les troubles de la santé mentale ou le diabète, peuvent être liées à des facteurs génétiques sousjacents. Ces avancées scien
tifiques sont susceptibles de modifier la manière dont les sociétés attribuent aux individus la responsabilité de l’incidence de ces maladies33,50.
L’évolution de la compréhension qu’a la société de la manière dont la santé et les conditions sociales doivent être classifiées peut contribuer au processus de stigmati-sation en influençant les perceptions de ce qui est considéré comme anormal. En qua
lifiant certains états de « troubles » ou de « maladies », les diagnostics cliniques peuvent sous-entendre qu’un traitement correctif est nécessaire et contribuer à l’ostracisation des personnes concernées.
Ce phénomène est bien illustré par la façon dont les éditions précédentes du Manuel diagnostique et statistique des trou-bles mentaux (DSM) ont classé comme des maladies l’homosexualité et la non-conformité au genre, contribuant ainsi aux stéréotypes négatifs et à la discri-mination à l’encontre des communautés LGBTQ+58.
Interventions en santé publique
Le domaine des « interventions en santé publique » fait référence aux politiques, aux initiatives et aux programmes menés ou mandatés et soutenus financièrement par les intervenants en santé publique.
Sept travaux, dont un cadre conceptuel50, font état de déterminants relatifs à ce domaine42,49,50,60,63,67,77. Parmi les termes uti lisés dans ces études figurent les sui
vants : « initiatives de promotion de la
santé »50, « initiatives de santé publique »63 et « interventions communautaires de sensibilisation »42.
Dans l’ensemble, les études décrivent la manière dont les interventions en santé publique sont susceptibles d’avoir une influence sur le processus de
Dans l’ensemble, les études décrivent la manière dont les interventions en santé publique sont susceptibles d’avoir une influence sur le processus de