On parle de décalage, de déplacement ou de shift médiastinal. Ce terme ne concerne généralement pas une maladie médiastinale en tant que telle mais fournit des informations précieuses sur les processus pathologiques de chaque côté du médiastin. Le médiastin étant principalement une ligne médiane, le déplacement ou le décalage d’un côté ou de l’autre, visible sur la vue Dorso-Ventrale (DV) / Ventro-Dorsale (VD), est un indicateur fort de la modification du volume d’un hémithorax. C'est un signe radiographique important à reconnaître. Par exemple, l'identification du décalage médiastinal peut être très importante pour le diagnostic correct et le traitement rapide de maladies potentiellement mortelles, telles que la hernie diaphragmatique. Il peut persister après la résolution du processus pathologique actif, à la suite d'adhérences ou d'un effondrement lobaire.
Le décalage médiastinal ne peut pas être évalué sur une radiographie latérale. Cependant, il faut noter que des changements secondaires au shift peuvent être objectivés sur la vue latérale. Par exemple, la silhouette cardiaque peut sembler être surélevée par rapport au sternum en raison de l'effondrement du lobe pulmonaire sous-jacent et du décalage médiastinal vers ce côté (Baines, 2008).
Un décalage médiastinal est détecté sur les radiographies VD ou DV en notant un changement de position des organes médiastinaux visibles comme la trachée, le cœur, l’aorte et la veine cave caudale, associé à une asymétrie des deux hémithorax. Le déplacement du
74 cœur vers la gauche ou la droite reste le signe le plus fiable d’un déplacement médiastinal (Figure 37).
Figure 37 : Radiographies thoraciques en vue dors-oventrale d'un chat atteint de dyspnée (Thrall, 2013).
A. Radiographie thoracique dorso-ventrale d'un chat atteint de dyspnée. La radiographie est positionnée de manière acceptable, mais le cœur est situé dans l'hémithorax gauche. Aucune masse n'est visible, mais la rétraction pulmonaire de la paroi thoracique du côté droit indique la présence d’un gaz dans l'espace pleural droit, c'est-à-dire un pneumothorax. Le côté droit du diaphragme est également positionné plus caudalement que le côté gauche. Compte tenu de l'absence de masse et de la présence de pneumothorax, le déplacement cardiaque vers la gauche (déplacement médiastinal) et le déplacement caudal du diaphragme indiquent un pneumothorax sous tension du côté droit. Il s’agit d’une évaluation critique car le pneumothorax sous tension est une situation d’urgence. Il existe également une atteinte alvéolaire dans le lobe caudal gauche (flèche blanche en A); Ce pattern alvéolaire est probablement dû à une atélectasie et contribue au déplacement médiastinal vers la gauche. B, gros plan de la face caudale droite du thorax où le poumon déplacé par le pneumothorax peut être vu plus distinctement (flèches blanches)
Il faut veiller à ce que la radiographie VD ou DV soit correctement positionnée et affranchie de toute rotation avant d'évaluer la position du médiastin, car la rotation de l'animal pourrait conduire à une interprétation fausse de décalage médiastinal (Figure 39). Si le sommet du cœur s'est déplacé dans le même sens que le sternum, alors tout décalage médiastinal apparent peut être un effet de rotation. Si le sommet du cœur est éloigné du
75 sternum, alors un véritable décalage médiastinal doit être présent. En cas de doute, une radiographie droite doit être obtenue (Baines, 2008).
Il est donc primordial de bien vérifier le bon alignement des vertèbres avec les sternèbres (ceci doit en théorie être fait avant toute interprétation d’une radiographie thoracique de face). La détection d'un déplacement médiastinal est souvent le premier indice d'une anomalie thoracique (Figure 38).
La présence ou l'absence de décalage médiastinal peut aider à différencier les processus pathologiques et physiologiques ; par exemple, une augmentation de l'opacité du lobe pulmonaire moyen droit avec un décalage médiastinal homolatéral suggère un effondrement lobaire, alors qu'une augmentation de l'opacité du lobe pulmonaire moyen droit sans un changement médiastinal suggère une consolidation lobaire ou une masse.
Figure 38 : Radiographie ventro-dorsale d'un chat avec un déplacement médiastinal, suspectée par un déplacement du cœur vers la droite (Thrall, 2013)
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Radiographie VD d'un chat avec un déplacement médiastinal, suspecté par une déplacement du coeur vers la droite. La mauvaise position cardiaque est l'anomalie la plus évidente de l'image. En examinant de plus près, il y a une opacité accrue du lobe pulmonaire moyen droit (flèche blanche) avec un effacement partiel du bord droit de la silhouette cardiaque; cette opacité pulmonaire accrue est causée par un effondrement partiel du lobe moyen en raison de l'asthme félin, confirmé par un prélèvement des voies aériennes. Une atélectasie du poumon droit peut être due à une position allongée prolongée ou à une ventilation réduite provoquée par une sédation. Le déplacement cardiaque peut être le signe radiographique le plus évident de la maladie intrathoracique.
La direction du décalage médiastinal doit être notée. En général :
La diminution unilatérale du volume provoque un décalage vers ce côté : décalage ipsilatéral.
L'augmentation unilatérale du volume provoque un décalage vers l’autre côté : décalage controlatéral.
La présence d'une masse intrathoracique provoque un décalage de ce côté : décalage controlatéral (LaRue et al., 2016).
Les causes du décalage médiastinal incluent (Baines, 2008):
un collapsus pulmonaire unilatéral (il faut rechercher les signes concomitants : opacité accrue du poumon, déplacement crânial du diaphragme du côté affecté, etc.),
une maladie pleurale avec adhérences pleurales, un épanchement pleural unilatéral,
un pneumothorax unilatéral,
une surinsuflation lobaire unilatérale,
un emphysème pulmonaire ou compensatoire,
des masses pulmonaires ou bronchiques simples ou multiples, une hernie diaphragmatique unilatérale et
des déformations de la paroi thoracique ou de la colonne vertébrale, telles qu’une scoliose
77 Figure 39 : Radiographie montrant les erreurs de diagnostic suite à un mauvais positionnement (Baines, 2008
(a) Vue VD d'un chien mature avec une rotation modérée du thorax. La silhouette cardiaque a bougé dans la même direction que le sternum. Il est peu probable que le décalage médiastinal soit effectivement présent. (b) La silhouette cardiaque est maintenant dans une position normale et aucun décalage médiastinal n'est présent. Le déplacement précédent de la silhouette cardiaque était simplement dû à la rotation. (c) Radiographie DV thoracique d'un chat oriental mâle stérilisé de 8 ans avec un pneumothorax sous tension unilatéral, montrant un décalage médiastinal controlatéral. Bien que la radiographie soit mal positionnée avec une rotation marquée, le sommet du cœur a pivoté dans le sens opposé au sternum, permettant de confirmer le décalage médiastinal.
L'atélectasie pulmonaire, résultant d'une ventilation réduite ou d'un décubitus latéral prolongé, est la cause la plus fréquente d'un déplacement médiastinal. L’atélectasie entraînera une diminution du volume pulmonaire et une opacité pulmonaire accrue, et le cœur sera déplacé vers le poumon anormalement opaque. Distinguer l'atélectasie normale du poumon atélectasique malade n'est pas possible radiographiquement (Figure 40).
78 Figure 40 : Radiographies dans l’ordre de gauche à droite d’une atélectasie pulmonaire, d’un emphysaire lobaire et
d’une masse pulmonaire (Thrall, 2013)
(a) Radiographie thoracique VD d'un chien croisé de 6 ans stérilisé et anesthésié, montrant un déplacement médiastinal ipsilatéral dû à une atélectasie pulmonaire. La silhouette cardiaque s'est déplacée vers la gauche en raison de la diminution du volume pulmonaire à gauche. (b) Radiographie thoracique DV d'un chiot atteint d'un emphysème lobaire congénital. La trachée et la silhouette cardiaque sont nettement déplacées dans l'hémithorax droit en raison de la présence du lobe emphysémateux du côté gauche. (c) Radiographie thoracique DV d'un chien avec une masse pulmonaire lobaire gauche crâniale. Le shift médiastinal est ici vu comme un mouvement de la silhouette cardiaque vers la droite, loin de la masse.