Dénitions

1.1.1.1 Événements indésirables

La HAS, dans le Journal de l'Accréditation des Médecins (JAM), dénit

les événements indésirables comme des situations qui s'écartent des

procé-dures ou des résultats escomptés dans une situation habituelle et qui sont ou

qui seraient potentiellement sources de dommages [3]. Il s'agit d'une

dé-nition vague, mais qui montre que les EIs peuvent être de nombreux types.

An de préciser cette dénition, les événements indésirables ont été

sépa-rés en deux catégories en fonction de leur gravité : on parle d'événements

indésirables graves (EIGs) et d'événements porteurs de risques (EPRs).

Ces deux sous-catégories sont, elles aussi, dénies par la HAS [4]. Un EIG

est un incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la

réalisation d'un acte de prévention, d'une investigation ou d'un traitement .

Cette dénition est aussi reprise dans le Décret N 2010-1408 du 12 novembre

2010 [5]. La diérence fondamentale entre un EI et un EIG est que le second

concerne uniquement les événements qui ont été préjudiciables à un patient.

Par exemple, une hémorragie provenant de la section de l'aorte est un EIG.

La dénition d'un EPR prend en compte la seconde partie de la dénition

d'un EI. Il s'agit d'un événement n'ayant pas engendré de conséquence grave

pour le patient ( presqu'accident ), dont l'analyse méthodique favorisera la

compréhension des causes de survenue .

Ces notions ne sont pas propres à la France, en eet l'Organisme

Mon-dial de la Santé (OMS) propose des dénitions similaires [6] (tableau 1.2).

Cependant dans le reste de ce document, nous utiliserons les dénitions de

la HAS.

Terme OMS Équivalent HAS

Event : any deviation from usual

me-dical care that causes an injury to

the patient or poses a risk of harm.

Includes errors, preventable adverse

events, and hazards

Evénement indésirable (EI) :

situa-tion qui s'écarte des procédures ou des

résultats escomptés dans une situation

habituelle et qui est ou qui serait

po-tentiellement sources de dommages

Adverse event : an injury related to

medical management, in contrast to

complications of disease. Medical

ma-nagement includes all aspects of care,

including diagnosis and treatment,

fai-lure to diagnose or treat, and the

sys-tems and equipment used to deliver

care. Adverse events may be

preven-table or non-prevenpreven-table

Evénement indésirable grave

(EIG) : incident préjudiciable à un

patient hospitalisé survenu lors de la

réalisation d'un acte de prévention,

d'une investigation ou d'un traitement

Potential adverse event : a serious

error or mishap that has the potential

to cause an adverse event but fails to

do so because of chance or because it is

intercepted (also called near miss or

close call)

Evénement porteur de risques

(EPR) : événement n'ayant pas

engen-dré de conséquence grave pour le

pa-tient ( presqu'accident ), dont

l'ana-lyse méthodique favorisera la

compré-hension des causes de survenue

Table 1.2 Équivalence des termes pour les événements indésirables entre

la HAS et l'OMS.

1.1.1.2 Causes

Ala suite de l'apparition d'un EI, il est important de l'analyser an de

pouvoir en déterminer les causes. La HAS [4] distingue entre deux types de

causes : les causes immédiates et les causes profondes.

Une cause immédiate est la cause objective la plus immédiatement liée

à la survenue de l'événement indésirable, par exemple blessure peropératoire

ou chute du patient , c'est ce qui entraîne directement la survenue d'un EI.

Il est important d'identier l'origine des causes immédiates an de

pou-voir éviter l'apparition d'un futur EI. Cette origine est ce que l'on nomme

la cause profonde, ou facteur favorisant, c'est-à-dire une circonstance, [un]

acte ou [un] élément susceptible d'avoir participé à la naissance ou à la

sur-venue d'un incident ou d'avoir accru le risque d'événement indésirable. Les

facteurs favorisants peuvent être externes (l'établissement n'en a pas la

maî-trise), liés à l'organisation (absence de protocoles acceptés), liés au personnel

(problème comportemental d'une personne, absence d'encadrement, manque

de collaboration ou communication insusante) ou liés au patient (facteur

problématique) .

Si nous prenons l'exemple d'une blessure peropératoire, la cause

immé-diate peut être un geste involontaire du chirurgien, mais une des causes

pro-fondes peut être une fatigue importante à la suite d'une garde.

L'identica-tion de cette cause, grâce à la gesL'identica-tion des risques, peut permettre d'aner le

temps de repos nécessaire an d'éviter l'apparition d'une telle blessure. Bien

évidemment, il s'agit ici d'un exemple simplié à l'extrême, mais il montre

que sans l'identication de la cause profonde, il est impossible d'apporter des

solutions pérennes pour limiter l'apparition des événements indésirables.

Comme pour les événements indésirables, l'OMS dénit les causes [6]. Le

tableau 1.3 présente ces dénitions avec les équivalents de la HAS.

Terme OMS Équivalent HAS

Error : the failure of a planned action

to be completed as intended (i.e. error

of execution) or the use of a wrong plan

to achieve an aim (i.e. error of

plan-ning). Errors may be errors of

commis-sion or omiscommis-sion, and usually reect

de-ciencies in the systems of care

Cause immédiate : cause

objec-tive la plus immédiatement liée à la

survenue de l'événement indésirable,

par exemple blessure peropératoire ou

chute du patient

Latent error : a defect in the design,

organization, training or maintenance

in a system that leads to operator

er-rors and whose eects are typically

de-layed

Cause profonde : circonstance, acte

ou élément susceptible d'avoir

parti-cipé à la naissance ou à la

surve-nue d'un incident ou d'avoir accru

le risque d'événement indésirable. Les

facteurs favorisants peuvent être

ex-ternes (l'établissement n'en a pas la

maîtrise), liés à l'organisation

(ab-sence de protocoles acceptés), liés

au personnel (problème

comportemen-tal d'une personne, absence

d'enca-drement, manque de collaboration ou

communication insusante) ou liés au

patient (facteur problématique)

Dans le document Détection automatique de déviations chirurgicales et identification de comportements chirurgicaux par modélisation et analyse des processus chirurgicaux (Page 33-36)