Démographie lié à l’âge et au sexe

Les patients atteints de CHI se présentent habituellement entre la naissance et l’âge de 18 mois, la plupart des cas étant diagnostiqués peu après la naissance. Les cas de CHI chez l’adulte sont rares, mais bien documentés.

La forme diffuse de CHI a un ratio masculin/féminin de 1,2:1. Les lésions focales se trouvent dans un rapport masculin/féminin de 1,8:1. Le rapport global masculin/féminin est de 1,3:1 [113].

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II. Diagnostic positif

1. Diagnostic clinique

CHI se manifeste généralement dans les premiers jours suivant la naissance chez les nourrissons à terme et prématurés avec une hypoglycémie symptomatique [114].

Les patients peuvent présenter des symptômes d'hypoglycémie non spécifiques tels qu'une mauvaise alimentation, de la léthargie et de l'irritabilité ou des symptômes spécifiques tels qu’une apnée, des convulsions ou un coma [115].

La macrosomie, qui est une caractéristique commune de l'HH congénitale chez les nouveau-nés, résulte d'une hyper-insulinémie fœtale. Néanmoins, tous les bébés atteints d'HH congénitale ne présentent pas de macrosomie [115].

Les symptômes de l'hypoglycémie apparaissent généralement après une période de jeûne relativement courte.

Cependant, certains patients atteints d'HH présentent une sensibilité marquée aux protéines alimentaires (précisément à la leucine), les symptômes d'hypoglycémie se manifestent donc ou s'aggravent après un repas riche en protéines, plutôt qu'après un jeûne [116].

Certains patients atteints de CHI peuvent présenter une légère dysmorphie faciale, comme un front haut, une petite pointe nasale et une courte columelle avec un visage carré, bien que la raison de ce phénomène ne soit pas claire [117].

L'hypoglycémie est généralement persistante, et la normoglycémie ne peut être obtenue qu'en donnant au nourrisson des perfusions intraveineuses concentrées de dextrose.

2. Diagnostic paraclinique

L'indice biochimique le plus important de la présence d'une sécrétion d'insuline non régulée est l'augmentation des besoins en glucose du patient pour maintenir une normoglycémie (>8 mg/kg min, fourchette normale 4-6 mg/kg min) [115].

Le diagnostic biochimique de l'HH repose sur la démonstration d'un taux d'insuline inapproprié (et/ou d'un taux de C-peptide inapproprié) au cours d'un épisode d'hypoglycémie.

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Les taux correspondants de corps cétoniques et d'acides gras sériques sont bas, ce qui reflète les effets métaboliques de l'insuline [118].

Il n'y a pas de corrélation entre le taux d'insuline sérique et la gravité de l'hypoglycémie. Le taux de lactate sérique peut être élevé chez certaines formes de HH [119], et la concentration d'ammoniac sérique doit être mesurée chez tous les patients présentant une HH en raison de l'association avec le syndrome de l'hyperinsulinisme/hyperammoniémie (HI/HA) [120].

L'analyse de l'acide organique urinaire et de l'acylcarnitine doit également être effectuée, car une carence en L -3-hydroxyacyl-CoA déshydrogénase (SCHAD) à chaîne courte peut provoquer des CHI [121].

Les réponses hormonales contre-régulatrices du cortisol et du glucagon sériques peuvent être émoussées en cas de CHI, mais la thérapie de remplacement par des glucocorticoïdes ne semble pas affecter la gravité de la maladie [122], [123].

Certains nourrissons et enfants présentent des formes plus subtiles de CHI et nécessitent des investigations plus poussées pour faciliter le diagnostic. Chez ces patients, d’autres preuves à l’appui, telles que la diminution du taux de protéine 1 liant le facteur de croissance analogue à l’insuline (car l’insuline supprime la transcription du gène IGFBP1) [124] ; et une réponse glycémique positive au glucagon intramusculaire/intraveineux au moment de l'hypoglycémie (une augmentation de la glycémie de >1,5 mmol/l) [125] fournira des indices de diagnostic.

Les tests de provocation (tels que la charge de protéines ou de leucine et le test d'effort) exacerberont l'hypoglycémie chez les patients présentant une sensibilité aux protéines/leucines et une hypoglycémie induite par l'effort [120], [126].

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Tableau 3 : Critères pour établir le diagnostic de CHI[115]

Critères diagnostic de CHI

Taux de perfusion du glucose >8 mg/kg/min Glycémie <3 mmol/l

Insuline/C-peptide détectable

Corps cétoniques indétectables ou faibles Acides gras indétectables/faibles

Augmentation du taux sérique d’ammoniac Réponse glycémique au glucagon

Acylcarnitines sériques et/ou acides organiques urinaires anormaux Hypoglycémie après une charge de protéines ou de leucine

Hypoglycémie après une épreuve d'effort ou une charge de pyruvate

3. Confirmation diagnostic

Une fois le diagnostic de CHI est suspecté, une analyse génétique urgente chez les patients et les parents doit être réalisé. Elle permet de mettre en évidence la mutation causale et de préciser le type focal ou diffus de CHI.

Les patients qui présentent des mutations KATP homozygotes ou hétérozygotes composées présentaient une maladie présumée diffuse.

Pour les personnes présentant une mutation de la KATP héritée du père, ce qui est suggestif mais ne constitue pas un diagnostic définitif de de CHI. Une TEP-TDM au 18F-Fluoro-L-DOPA est essentielle pour localiser la zone d'îlots hyperfonctionnels et guider la prise en charge chirurgicale [127].

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Dans notre cas, la découverte d’hypoglycémie a été faite dès la première heure de vie, chez un nouveau-né macrosome, qui a été exposé à un hyperinsulinisme fœtal. La patiente ne présentait aucun signe clinique, notamment pas de dysmorphie faciale.

L’hypoglycémie non corrigée par l’allaitement précoce et la prise rapprochée des biberons, avait recours à une perfusion de glucose à haut débit et une injection de glucagon auxquels elle a bien répondu, mais de façon intermittente.

Plusieurs examens biologiques ont été réalisés dans le but de démarche étiologique, rejoignant la majorité des critères diagnostics de CHI, à l’exception des épreuves de charge de pyruvate et de leucine qui n’ont pas été réalisé chez notre patiente.

Après intervalle de trois mois, l’étude génétique a été réalisée chez notre patiente et ses parents confirmant ainsi le diagnostic d’hyperinsulinisme congénital, bien que le caryotype doive être réalisé en urgence pour préciser le type de mutation et démarrer une prise en charge adéquate afin de protéger le cerveau des séquelles neurologiques secondaires à l’hypoglycémie sévère persistante.