Chapitre 4: Du questionnement au terrain : Options méthodologiques et démarche de recueil des données
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Section 1 : Options épistémologiques et justification du
choix de la population d’investigation
Cette section présente d’abord, les différents positionnements épistémologiques en sciences
de gestion pour mettre l’accent sur l’approche retenue par cette recherche (1), ensuite, elle
expose les particularités du secteur de santé en Tunisie pour se concentrer sur l’importance
que lui accorde l’Etat (2). Enfin elle explicite les rasions pour lesquelles le personnel infirmier
est retenu comme population de cette étude (3).
1. Options épistémologiques vers une justification du
positionnement emprunté
Le positionnement épistémologique vise à clarifier la conception de la connaissance sur laquelle le travail de recherche reposera et la valeur attendue des connaissances qui seront élaborées. Spécifier le positionnement adopté ainsi que les justifications apportées par le chercheur est déterminant pour lui dans le sens où elles permettent de conférer une légitimité à son travail ainsi que son choix méthodologique. Le chercheur ne construit pas seul sa propre conception de la connaissance. Cette dernière « est influencée par les grands courants de pensée auxquels se réfèrent les chercheurs de la communauté à laquelle il appartient appelés paradigmes épistémologiques » (Gavard-Perret et al, 2012, p.8).
Usuellement, trois grands paradigmes épistémologiques sont identifiés comme les principaux repères épistémologiques en sciences de gestion (Thiétart, 2003) et auxquels s’associent une
logique ainsi qu’une approche. Nous allons présenter le paradigme positiviste (1.1), le
paradigme constructiviste (1.2) et le paradigme interprétativiste (1.3) afin de déterminer le positionnement épistémologique que nous adoptons dans le cadre de notre recherche (1.4).
1.1. Le paradigme positiviste
Il représente « le paradigme dominant des sciences de l’organisation et revendique un
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Gavard-Perret (2008) autour de trois hypothèses qui se basent sur la perception de la réalité par rapport au chercheur positiviste.
D’abord, l’ontologie réaliste selon laquelle la réalité qui existe est «indépendante de l’intérêt
et de l’attention que peut lui porter un chercheur » (Garvard-Perret, 2008, p.22). En se basant
sur le principe ontologique, les positivistes appréhendent la réalité via l’observation d’une façon objective, unique et connaissable et seront par conséquent capables de l’exploiter en toute neutralité. (Garvard-Perret, 2008). Ensuite, la détermination naturelle selon laquelle la réalité observée est régie par « les lois naturelles immuables dont beaucoup prennent la forme de relations de cause à effet, observables et mesurables scientifiquement » (Garvard-Perret,
2008, p.22). Enfin, l’épistémologie objectiviste dualiste constitue la dernière hypothèse sur
laquelle se base le paradigme positiviste et selon laquelle le chercheur se place « en position
d’extériorité par rapport au phénomène étudié », (Garvard-Perret, 2008, p.22). De ce fait, le
chercheur et l’objet d’étude sont indépendants dans le sens où le chercheur n’a aucune
influence sur l’objet étudié. La réalité est donc perçue par les positivistes comme ayant «ses
propres lois, immuables et quasi invariables : c’est un univers câblé» (Thiétart, 2003, p.18). En se basant sur l’ensemble de ces hypothèses qui régissent le paradigme positiviste, force est de constater que « la connaissance produite est objective, acontextuelle, dans la mesure où
elle correspond à la mise à jour de lois, d’une réalité immuable extérieure à l’individu et
indépendante du contexte d’interactions des acteurs » (Thiétart, 2003, p.18).
Par ailleurs, la logique déductive est habituellement associée au positivisme (Thiétart, 2003 ; Gavard-Perret, 2012) ; elle est « plus souvent qualifiée d’hypothético-déductive permet de
tester par le biais d’hypothèses une théorie ou de mettre à l’épreuve dans des situations
particulières un certain nombre de connaissances développées préalablement » (Garvard-Perret, 2012, p.29). Son cheminement part du général au particulier et n’envisage que «la
méthode expérimentale et la vérification d’hypothèses par des tests statistiques »
Garvard-Perret, 2012, p.23). De ce fait, elle est le plus souvent associée à une approche quantitative suivant laquelle le chercheur quantitatif est « mieux placé pour tester, valider ou justifier des hypothèses » (Poisson, 1983, p.376).
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1.2. Le paradigme constructiviste
Contrairement au paradigme positiviste qui considère la réalité comme étant objective, le paradigme constructiviste appréhende le statut de la réalité comme étant précaire, elle reste toutefois « inconnaissable dans son essence puisqu’on n’a pas la possibilité de l’atteindre
directement » (Thiétart, 2003, p.19). Sur le plan ontologique, la nature de la réalité est déterminée via « l’existence de multiples réels socialement construits non gouvernés par des
lois naturelles » (Gavard-Perret et al, 2008, p.25). Pour les constructivistes, « la réalité ne
sera jamais indépendante de l’esprit, de la connaissance de celui qui l’observe ou
l’expérimente » (Thiétart, 2003, p.19). Ainsi sur le niveau épistémologique, il existe une
interdépendance entre le chercheur et la réalité observée. Les connaissances sont co-construites entre les chercheurs et répondants via « un processus continuel d’itérations,
d’analyse, de critique, de réitération, ré-analyse conduisant à l’émergence de représentation
co-construites » (Gavard-Perret et al, 2008, p.25). Dans le cadre du constructivisme, le chercheur va contribuer à construire avec les acteurs la réalité sociale et ce contrairement aux positivistes pour qui le chercheur découvre les lois qui s’imposent aux acteurs.
Le raisonnement inductif qui « vise à construire des connaissances nouvelles à partir de
l’étude des situations empiriques » (Gavard-Perret et al, 2008, p.25) est souvent associé au
paradigme constructiviste qui contrairement à celui positiviste appréhende la réalité d’une
façon relative. L’induction représente un «mode principal de production des connaissances.
Il s’agit alors de partir de l’observation de faits particuliers pour remonter à des lois
générales » (Gavard-Perret et al, 2008, p.25). Elle se base sur la méthode qualitative qui se caractérise par la force des données correctement recueillies et qui se concentre sur des événements ayant survenus dans des contextes naturels afin de saisir avec exactitude ce qui se passe dans la vie réelle. Les données recueillies via l’observation, les entretiens et les documents sont convertis en mots ou nombres et qui seront exploités par le chercheur afin de garantir une meilleure appréhension du phénomène étudié (Miles et Huberman, 2010).
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1.3. Le paradigme interprétativiste
L’interprétativisme s’oppose au positivisme et partage avec le constructivisme les mêmes principes relatifs à l’ontologie et à l’épistémologie que nous venons de présenter (1.2). Il a toutefois des conceptions particulières par rapport au constructivisme en ce qui a trait à la méthodologie qui se base non pas sur la construction mais plutôt sur l’interprétation (Thiétart, 2003). Les connaissances générées par ce paradigme sont de type descriptif et sont généralement présentées dans des narrations détaillées (Gavard-Perret et al, 2008).
Le raisonnement abductif associé au paradigme interprétativiste vise à « réaliser la généralisation ….à partir de lectures attentives répétées du matériau empirique jusqu’à ce qu’une construction de sens nouvelle émerge, éventuellement à la lueur des connaissances
théoriques préalables » (Gavard-Perret et al, 2008, p.39). Il procède par des allers-retours
successifs entre l’étude sur le terrain, les théories et concepts mobilisés pour appréhender «
les situations empiriques étudiées et en construire des représentations intelligibles en vue de la construction progressive de connaissances avec des savoirs déjà admis » (Gavard-Perret, 2008, p.30).
Le tableau suivant résume les trois principes sur lesquels se basent les paradigmes constructiviste et positiviste
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Tableau 4:Comparaison des deux paradigmes épistémologiques en fonction du niveau de questionnement Niveau de questionnement Paradigme Ontologique
Quelle est la nature de la réalité ?
Epistémologique Quelle est la relation entre le sujet connaissant et ce qui est connu ?
Méthodologique Quelles sont les manières d’élaborer les connaissances ?
Positivisme Objective
Acontextuelle Relation d’indépendance du sujet et de l’objet
La découverte (statut privilégié de l’explication)
Constructivisme Subjective
contextuelle Relation d’interdépendance du sujet et de l’objet La construction (statut privilégié de la construction) Interprétativisme Subjective contextuelle Relation d’interdépendance du sujet et de l’objet L’interprétation (statut privilégié de la compréhension) Source : adapté des travaux de Thiétart, (2003, p15) et Gavard-Perret et al (2008, p25)
Néanmoins, l’opposition entre positivisme et constructivisme est dépassée depuis quelques années (Charreire, 2001 ; David, 1999), ce qui pouvait relever d’un seul statut paradigmatique qui tend à être présenté comme un ensemble de propositions aménageables (Charreire, 2001)
1.4. Option épistémologique retenue
De nombreux chercheurs tendent à la réconciliation entre les différents paradigmes en intégrant communément des éléments de chacun d’entre eux, « se dotant ainsi de ce que l’on
pourrait appeler une position épistémologique aménagée » (Thiétart, 2003, p.31).
Notre recherche explicite le phénomène relatif à la relation entre la reconnaissance au travail et les comportements discrétionnaires à savoir le comportement d’entraide et le comportement d’innovation auprès du personnel infirmier. Cette relation n’a pas fait l’objet d’études préalables dans des structures de soin en Tunisie ce qui nous a amené à mener une étude
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qualitative auprès des infirmiers qui travaillent dans trois hôpitaux afin de vérifier la pertinence de notre modèle de recherche et apporter un début de confirmation aux hypothèses émises. Puis, nous avons complété cette étude par une étude quantitative afin de tester les hypothèses et valider notre modèle de recherche. Pour ce faire, nous avons emprunté différents éléments des deux paradigmes constructiviste et positiviste. Ainsi, nous avons orienté notre choix vers une position épistémologique intermédiaire qui associe le raisonnement inductif et déductif et qui est qualifié par Miles et Huberman (1991) de « positivisme aménagé ».
Le positivisme aménagé propose « de découvrir des relations légitimes et raisonnablement stables entre les phénomènes sociaux qui existent dans les esprits et la réalité en raison de la
complexité de l’objet d’étude» (Cappelletti, 2005, p.9). Grâce à ce positionnement « le fait
que les individus ne partagent pas les conceptualisations des chercheurs ne veut pas dire que de telles conceptualisations sont fausses ou artificielles » (Miles et Huberman, 1991, p.31). Dans le même ordre d’idée, le positionnement positiviste aménagé qui combine aussi bien une démarche positiviste que constructiviste permet de remédier aux dangers d’adopter une démarche exclusivement positiviste ou constructiviste. Selon Churchod (2003), adopter une démarche uniquement positiviste à laquelle s’associe une logique déductive pourrait entraver l’émergence de nouveaux concepts ce qui exposerait le chercheur au risque de nominalisme des idées. Néanmoins, s’inscrire dans une démarche exclusivement constructiviste régie par un raisonnement inductif, empêcherait le chercheur d’analyser le terrain sur la base d’une revue de la littérature exhaustive l’exposant de ce fait «au danger de réinvention d’idées
existantes » Churchod (2003, p.164).
Afin d’expliciter notre positionnement intégrant simultanément positivisme et constructivisme, nous présentons les raisons de notre choix en répondant aux différents niveaux de questionnement (Thiétart, 2003 ; Gavard-Perret, 2012). Dans le cadre de notre recherche, nous pensons que la connaissance produite est de nature objective, nous avons observé notre objet de recherche sans pour autant en modifier la nature. En effet, nous avons dans un premier temps mobilisé la littérature inhérente aux concepts de notre recherche à savoir la reconnaissance au travail et les comportements discrétionnaires. Puis nous avons mené des entretiens semi directifs ainsi que des questionnaires. L’interprétation des résultats est impactée par le contexte dans lequel les deux études ont été effectuées. Partant de ces
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constats, la nature de la connaissance générée est certes objective mais aussi contextuelle
puisqu’elle ne peut pas être exploitée en toute neutralité. Partant de ce constat, la nature de la
connaissance produite dans le cadre de notre recherche s’inscrit entre le paradigme positiviste
et constructiviste. Dans le même ordre d’idée, la rareté des recherches qui ont investigué du
lien que nous cherchons à explorer nous laisse penser que la réalité existe mais qu’elle n’est pas assujettie à des lois invariables. Dans ce sens, elle peut être agencée par le biais des personnes, situations et interprétations (Miles et Huberman, 1991), d’où sa dépendance au sujet au sens du constructivisme. Ce qui expliquerait aussi notre positionnement intermédiaire entre le positivisme et le constructivisme. Enfin, l’élaboration de la connaissance est effectuée dans un premier temps en découvrant les théories existantes pouvant appréhender les différents concepts de notre étude ainsi que les relations pouvant exister entre eux ce qui correspondrait à une logique de raisonnement déductive.
Dans un second temps, la connaissance est co-construite avec la population cible de notre étude à savoir le personnel infirmier dont nous explorons les propos via une démarche inductive. Partant de ces constats, la manière avec laquelle la connaissance est élaborée justifie notre positionnement positiviste aménagée que nous adoptons dans le cadre de notre recherche.
L’option épistémologique retenue ainsi présentée, les éléments relatifs à la justification de la population mobilisée dans le cadre de cette recherche feront l’objet de la deuxième partie de cette section.
2. Justification du choix du secteur de santé : Présentation du
secteur de la santé en Tunisie
La nouvelle constitution Tunisienne ratifiée le 27 janvier 2014 stipule de manière explicite dans son article 38 « le droit à la santé pour chaque être humain »10. Ainsi l'Etat s'engage à
10 Source : http://www.tunisie-constitution.org/fr/article-38-0 consulté le 15/11/ 2015 (non reprise en bibliographie)
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garantir aux citoyens une infrastructure adéquate pour accéder aux soins et ce en augmentant ses dépenses allouées au système de santé. Les dépenses totales de santé constituent un concept commun utilisé par l’OMS, Eurostat et l’organisation de coopération et de développement économique depuis 2006 pour comparer les dépenses de santé de leurs membres11. Partant de ces constats, ces indicateurs nous permettent de mettre en exergue
l’importance du secteur de santé en Tunisie afin de justifier du choix de notre terrain
d’investigation. De ce fait nous allons exposer les dépenses totales de santé en Tunisie ainsi que la part du budget de l’état allouée au ministère de la santé.
2.1. Les dépenses de santé de l’Etat vers un rayonnement du secteur de santé Tunisien
En Tunisie, les dépenses totales de santé correspondent à la somme des dépenses en santé des administrations publiques et privées12 . D’après le tableau 5, nous constatons qu’elles n’ont
pas cessé d’augmenter depuis 2000, elles ont été multipliées par 2,5 durant 13 ans, atteignant
5362,7 MD en 2013.
11 Source : http://www.insee.fr/fr/methodes/default.asp?page=definitions/depense-totale-de-sante.htm
, consulté le 15/11/2015 (non reprise en bibliographie) 12
Source : Rapport du ministère de la santé : « Quels chemin vers la couverture sanitaire
http://www.coopami.org/fr/countries/countries/tunisia/social_protection/pdf/social_protection03.pdf consulté le 17 /11/ 2015 (non reprise en bibliographie)
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Tableau 5: Répartition des dépenses de santé
Indicateurs Année 2000 2005 2012 2013 Dépenses totales de santé (MDT) 1581,2 2247,3 4985,2 5362,7 Dépenses publiques de santé (MDT) 833,29 1137,13 3026,01 3330,236 Dépenses publiques de santé (DPS) en %DTS 52,7 50,6 60,7 62
Source : Rapport du ministère de la santé : « Quels chemin vers la couverture sanitaire universelle » http://www.coopami.org/fr/countries/countries/tunisia/social_protection/pdf/social_protection03.pdfuniverselle ».
Ces dépenses sont majoritairement des dépenses publiques de santé puisqu’elles représentent 62% des dépenses totales de santé en 2013 qui sont financées à 27,1% par le Ministère de la santé et les autres ministères à 34,9% par la caisse nationale d’assurance maladie qui est un établissement public sous tutelle du ministère chargé de la sécurité sociale13
La Tunisie s’est démarquée de ses voisins par de meilleurs résultats en matière de santé.
Achouri (2011, p. 2)14 avance l’idée selon laquelle « les indicateurs de santé de la Tunisie
sont réputés être parmi les meilleurs des pays de l’Afrique…. et supérieurs à ceux des pays
ayant un niveau de revenus équivalent». La part du PIB dans les dépenses de l’état est un indicateur qui « présente l’avantage de permettre des comparaisons internationales »15. Ainsi, dans l’objectif de mettre en lumière la richesse du secteur de santé en Tunisie, nous avons orienté notre choix vers une comparaison de cet indicateur avec ceux des pays du
Maghreb Arabe ainsi que d’autres pays à revenus similaires que la Tunisie. Comme l’indique
la figure 7, la Tunisie consacre 0,9% de plus que la moyenne des pays à revenus similaires (moy Up-Mid) en termes de part de PIB consacrée aux dépenses de santé. Ainsi, elle se
13 Source : http://www.santetunisie.rns.tn/fr/images/cs2013.pdf, consulté le 2/6/ 2015 (non reprise en bibliographie)
14 Source :
http://www.unfpatunisie.org/usp/images/modules/modules2013/module2_5_5/Le_syst%C3%A8me_de_sant%C3%A9_tunisi en_NAchour.pdf consulté le 10 Septembre 2015 (non reprise en bibliographie)
15 Source : http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/indicateur1-pqemaladie.pdf consulté le 10/9/ 2015 (non reprise en bibliographie)
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distingue des autres pays à revenus similaires, mise à part le Brésil, par des dépenses totales de santé en % du PIB nettement plus élevées de 0,8 % par rapport à la Turquie. Dans le même ordre d’idée, la Tunisie membre de l’Union du Maghreb Arabe (UMA) depuis sa création en 1989, se place au premier rang par rapport aux autres états membres, en termes de dépenses totales de santé allouées en termes de % de PIB. En effet, malgré les déficits budgétaires qui ont impacté négativement l’économie Tunisienne, l’investissement de l’Etat dans le secteur de la santé n’a pas cessé de croitre comparativement à l’Algérie et le Maroc dont la santé économique est plus prospère.
Figure 7: Comparaison entre les pays à revenus Figure 8:Comparaison entre les pays du Maghreb des égales des dépense s totales en % PIB (2012) dépenses totales en % PIB (2012)
Source : http://www.coopami.org/fr/countries/countries/tunisia/social_protection/pdf/social_protection03.pd
La part de la dépense totale de santé dans le produit intérieur brut de la Tunisie comme « indicateur qui permet de mettre en perspective les dépenses de santé et leur dynamique avec les ressources internes du pays »16 nous permet d’appréhender l’importance qu’accorde le pays au secteur de la santé notamment public et privé.
16 Source http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/indicateur1-pqemaladie.pdf , consulté le 10/9/ 2015 (non reprise en bibliographie)
Chapitre 4: Du questionnement au terrain : Options méthodologiques et démarche de recueil des données
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D’après la figure 8, la Tunisie consacre 7,1 % de son PIB aux dépenses de santé, soit une augmentation de 1,72 par rapport à 2003. L’importance accordée au secteur de santé par l’Etat Tunisien peut être aussi constatée en ce qui concerne la part du PIB consacrée aux dépenses en santé du secteur public qui est en perpétuel évolution à l’instar des dépenses totales de santé17comme l’indique la figure 9.
Figure9: Evolution des dépenses totales de santé en% de PIB par rapport aux dépenses de santé du secteur public
Source :
http://perspective.usherbrooke.ca/bilan/servlet/BMTendanceStatPays?codeTheme=3&codeStat=SH.XPD.TOTL.ZS&codePa ys=TUN&codeTheme2=3&codeStat2=SH.XPD.PUBL.ZS&codePays2=TUN
Les dépenses en santé du secteur public18 en 2012 représentent 62% des dépenses totales de
santé qui sont de l’ordre de 5362,7 MDT (Tableau 5). Ainsi, la Tunisie consacre 4,20% de son
PIB aux dépenses publiques de santé, soit une augmentation de 1,37 % par rapport à 2003.
17Il s'agit des dépenses en santé dans les secteurs privé et public, en relation avec le Produit intérieur brut. La somme comprend les services de santé préventifs et curatifs tels que les activités de planification familiale et de nutrition, ainsi que l'aide d'urgence relative à la santé. Les dépenses totales en santé publique sont évaluées ici en pourcentage du Produit intérieur brut (PIB), soit l'ensemble des « valeurs ajoutées dégagées par les entreprises d'un pays ».Source :
http://perspective.usherbrooke.ca/bilan/servlet/BMTendanceStatPays?codeTheme=3&codeStat=SH.XPD.TOTL. ZS&codePays=TUN&codeTheme2=3&codeStat2=x&codePays2=TUN&langue=fr consulté le 20/10/ 2015 (non reprise en bibliographie)
18Le total inclut les « dépenses consolidées directes et indirectes, y compris les dépenses en capital des différents échelons administratifs, des organismes de sécurité sociale, d'organismes autonomes et autres fonds extrabudgétaires ». Il comprend aussi les « dotations destinées à améliorer l'état de santé de la population et/ou à dispenser des biens, des services et des soins médicaux à la population ». D'autres dépenses, comme les