Afin d’identifier les besoins réels des populations sur le territoire, les Agences Régionales de Santé élaborent une cartographie précise de ces besoins de santé et une analyse pointue de l’offre de soins présente sur le territoire.
Ce rôle lui a été dévolu par l’article L.1434-16 du code de santé publique42 qui dispose que « l'agence régionale de santé définit les territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d'équipement des établissements de santé, de prise en charge et d'accompagnement médico-social ainsi que pour l'accès aux soins de premier recours. (…)»
Mais qu’est-ce qu’un territoire à faible densité médicale ?
L’article L. 1434-4 du code de santé publique définit les zones sous-denses comme « les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins43 ».
Le bilan
En 2015, quel que soit les seuils utilisés en termes de consultation, les régions les plus touchées sont identiques : Occitanie, Bourgogne-Franche Comté, Corse, Centre Val de Loire, Île-de-France, Les Hauts-De-France, etc…44
En région Île-de-France vivent 1 188 170 personnes en 2015, représentant à elle seule un cinquième de la population identifiée résidant en « zone sous-dense ».
De plus, en 2015, 80% de la population résidant en commune sous dense étaient déjà identifiée en sous dense en 2012. Ce qui ne démontre pas une amélioration de ces zones.
42 Article L.1434-16 - Code de la santé publique - Légifrance
La part de la population vivant en commune sous dense est la plus importe dans les communes rurales des grands pôles ou dans les communes hors influence des pôles.45
Outre la stabilité temporelle, le part de la population résidant en commune sous dense a augmenté au cours de ces trois années.
Ainsi, au seuil de 2,5 consultations, la population identifiée en commune sous dense est passée de 7,8% à 8,6%. Néanmoins, sur la même période l’accessibilité moyenne des communes sous denses s’est stabilisé, mais l’on constate une augmentation du nombre de communes classées sous-denses. De nouveaux territoires sont touchés par des difficultés d’accès aux soins, malgré les initiatives du gouvernement pour lutter pour l’extension de ce phénomène.46
De plus, l’accessibilité moyenne des habitants des communes sous denses est deux fois moindre que celle de l’ensemble des communes française, démontrant encore plus la rupture avec d’autres territoires.
En 2015 en région des Hauts-de-France, 203 097 personnes vivent dans une commune « sous- dense » au seuil de 2,5 consultations par an et par habitants, ce qui représente 3,4% de la population de la région. C’est ainsi 3,8% de la population nationale vivant sous ce seuil qui réside en région Hauts-de-France.
Le zonage, un repère aux actions publiques
L’objectif du zonage est d’identifier les zones sous-denses en vue de mobiliser des mesures destinées à maintenir ou favoriser l’installation de professionnels de santé.
Avant la loi de 2016 sur la modernisation de notre système de santé, coexistaient deux zonages pour les médecins. Toutefois ce dispositif s’est avéré complexe.
Suite à la promulgation de la loi précitée, la méthode de détermination de zones sous denses a été harmonisée. Cette nouvelle méthode d’élaboration du zonage, a été pris en application du décret N°2017-632 du 25 avril 2017, relatif aux conditions de détermination des zones
45 « Désert médicaux : comment les définir ? Comment les mesurer ? » DREES – MAI 2017- n°17 – page 29 46 « Désert médicaux : comment les définir ? Comment les mesurer ? » DREES – MAI 2017- n°17 – page 32
caractérisées par une offre de soins insuffisant ou par des difficultés dans l’accès aux soins ou dans lesquelles le niveau de l’offre est particulièrement élevée.
L’avantage de la nouvelle méthodologie résulte en la concentration des aides sur les territoires les plus fragiles.
De plus davantage de territoires peuvent bénéficier des aides actions publiques. En effet avec cette mutation, 18% de la population nationale, soit 12 millions de personnes, vit en zone éligibles toutes aides pour favoriser l’accès aux soins aux médecins, contre 7% précédemment47.
Il en résulte que chaque agence régionale de santé s’est fondée, sur la méthodologie nationale, pour déterminer leur zonage régional pour chaque profession.
La maille territoriale retenue dans la méthodologie nationale est le territoire de vie-santé (TVS)48. Les TVS présente l’intérêt de posséder un pôle d’attractivité, favorisant l’attractivité du territoire pour les professionnels, mais également de posséder un nombre suffisant d’habitants pour constituer la patientèle de ces derniers49.
De plus, l’indicateur de référence socle et unique pour l’ensemble du territoire national est l’APL, concernant les indicateurs rassemblant les facteurs influençant l’accessibilité aux soins. Toutefois, il est utilisé pour faire ressortir les zones rencontrant des difficultés d’accès que pour les médecins généralistes et les masseurs-kinésithérapeutes.
Pour identifier ces zones concernant les orthophonistes, les ARS utilisent un indicateur pondéré, aux caractéristiques similaires50.
Le nouveau décret donnant la marche à suivre concernant le zonage pour les sages-femmes, infirmiers ou encore chirurgiens-dentistes n’est pas intervenu51. De fait, les ARS ne peuvent
47 « Ma santé 2022, un engagement collectif » -groupe contact avec les associations d’élus – deuxième séance – 14 mai 2019 – page 24
48 « Les TVS sont construits, non pas selon les limites administratives, mais en fonction de l’accès aux
équipements et aux services les plus fréquents au quotidien et reflètent ainsi l’organisation des déplacements courants sur un territoire une échelle supra-communale » - « Ma santé 2022, un engagement collectif » - groupe contact avec les associations d’élus – deuxième séance – 14 mai 2019 – page 20
49 « Ma santé 2022, un engagement collectif » -groupe contact avec les associations d’élus – deuxième séance – 14 mai 2019 – page 20
50 Entretien interne à l’Agence Régionale de santé des Hauts-de-France » - Sous-Direction ambulatoire
service – Service accès aux soins sur les territoires et parcours coordonnés – Madame Emérence CHIVOT – Référente zonage et contrats d’aides aux professionnels de santé et paramédicaux
effectuer le zonage, ne sachant qu’elle directive nationale sera donnée, pour effectuer sa réalisation.
Les principaux intérêts aux nouveaux zonages, notamment pour les médecins généralistes, seraient d’avoir un zonage unique par profession défini sur la base d’une méthodologie nationale et de taux régionaux fixés par arrêté ; une définition commune, homogène et objectivée de la notion de fragilité sur le territoire national ; un dispositif lisible par un faible nombre d’indicateurs ; un zonage soutenable en lien avec l’assurance maladie et d’obtenir un zonage conciliant priorités nationales et spécificités régionales en lien avec l’ARS52. Cette homogénéisation sur l’ensemble du territoire devrait permettre une certaine cohérence entre les régions dans leurs définitions des zones sous dotées en temps médical.
La méthodologie pour déterminer les zones « sous denses » impose l’inclusion des zones les plus fragiles. Ces zones correspondent à un APL inférieure à 2.5 consultations par an et par habitant, seuil pour être identifié en zone de tension. De plus la méthodologie exclue les zones ayant un APL supérieure à 4, mais le niveau national laisse le choix aux ARS pour l’identification des territoires prioritaires pour ces bornes.
Par ailleurs, les ARS peuvent utiliser des indicateurs complémentaires à l’APL pour tenir compte des réalités locales particulières ou de projet de territoire. Elles peuvent également ajouter des zones dont l’APL est supérieur à 4 consultations par an et par habitant, mais dans une limite de 5% de la population vivier de la région53.
Néanmoins, certaines ARS estiment que les résultats sortant de l’application du nouveau zonage sur leur territoire, ne correspondent pas aux réalités constatées. Tel est le cas de la région des Hauts-de-France54, qui a cet effet, a fait valoir son droit dérogatoire.
52 Entretien interne à l’Agence Régionale de santé des Hauts-de-France » - Sous-Direction ambulatoire
service – Service accès aux soins sur les territoires et parcours coordonnés – Madame Emérence CHIVOT – Référente zonage et contrats d’aides aux professionnels de santé et paramédicaux
53 « Ma santé 2022, un engagement collectif » -groupe contact avec les associations d’élus – deuxième séance – 14 mai 2019 – page 23
54 Entretien interne à l’Agence Régionale de santé des Hauts-de-France » - Sous-Direction ambulatoire service –
Service accès aux soins sur les territoires et parcours coordonnés – Madame Emérence CHIVOT – Référente zonage et contrats d’aides aux professionnels de santé et paramédicaux
Ce droit à dérogation est offert à certaines ARS par l’application du décret du 29 décembre 201755 relatif à l'expérimentation territoriale d'un droit de dérogation reconnu au directeur général de l'agence régionale de santé. La dérogation intervient lorsqu'un motif d'intérêt général le justifie et pour tenir compte des circonstances locales56.
Etude de cas : la Méthodologie employée par l’ARS hauts-de-France
Dans les Hauts-de-France, 243 territoires de vie-santé57 sont identifiés sur la base de leur niveau de dotation en offre de soins58 et en besoins de santé59.
Chaque Territoire de vie santé (TVS) est scoré de 1 à 5 sur chacun des deux critères60. Ainsi pour l’offre de soins le score TVS 1 représente une offre régionale très faible tandis que le score 5 caractérise une offre de soins très forte. A l’inverse, pour les besoins de santé un TVS « 1 » caractérise une demande de soins très forte, plus ce score s’approche de « 5 », plus les besoins de soins diminuent.
Pour illustration, le TVS de Hautmont est scoré « 1 » en offre de soins et « 2 » en besoin de santé. Ainsi, il cumule une très faible offre de soins et un fort besoin de santé.
Suite à l’analyse des résultats du « scoring », un classement régional des territoires de vie santé est opéré. Les résultats ont mis en exergue certains territoires rencontrant des difficultés d’accès aux soins. Suite à cette identification, l’ARS les classe au sein de deux types de zones : les zones d’intervention prioritaire (ZIP) et les zones d’action complémentaire (ZAC). Les ZIP caractérisent les lieux où l’accès aux soins est très faible. A l’inverse les ZAC, l’accès aux soins y est faible mais les difficultés sont plus modérées.
55 Décret n° 2017-1862 du 29 décembre 2017 relatif à l'expérimentation territoriale d'un droit de dérogation
reconnu au directeur général de l'agence régionale de santé - Légifrance
56 Article 3 du Décret n° 2017-1862 du 29 décembre 2017 relatif à l'expérimentation territoriale d'un droit de
dérogation reconnu au directeur général de l'agence régionale de santé - Légifrance
57 Entretien interne à l’Agence Régionale de santé des Hauts-de-France » - Sous-Direction ambulatoire
service – Service accès aux soins sur les territoires et parcours coordonnés – Madame Emérence CHIVOT – Référente zonage et contrats d’aides aux professionnels de santé et paramédicaux
58 Indicateurs d’offre de soins : Densité des médecins généralistes ; Activité moyenne ; Part des professionnels
de plus de 65 ans
59 Indicateurs de besoins de santé : Prévalence des ALD ; Part des bénéficiaires de la CMU-C + ACS ;
Avec la nouveau zonage 18% de la population est identifiée en ZIP contre 36% en ZAC61. Auparavant seul 7,34% de la population vivait en ZIP.
L’identification de ces zones est fondamentale pour rendre plus effectif l’accès aux soins. Sur ces zones identifiés ZIP et ZAC seront déployer les aides favorisant l’installation des professionnels de santé et paramédicaux libéraux. Les ZIP ouvrent droit aux aides de l’Assurance maladie (aides conventionnelles), de l'Etat (ARS) et aux exonérations fiscales au titre de la permanence des soins ambulatoires (PDSA). Les ZAC ouvrent droit aux seules aides de l'Etat.
Par ailleurs, toute une commune n’est pas forcément concernée par un mauvais accès aux soins. En effet, au sein même d’une commune peut subsister des disparités. Pour cette raison, le gouvernement à invention les « quartier prioritaire de ville (QPV) », pour ne pas exclure ces « petites » zones, rencontrant des difficultés d’accès aux soins, des dispositifs. Les QPV peuvent se retrouver tant en ZIP qu’en ZAC, ou à l’inverse n’être identifié dans aucune des deux zones.
Pour la région62 3 620 communes sont rattachées à un territoire de vie santé dont 543 communes sont proposées en classement ZIP ou ZIP-QPV 1 630 communes sont proposées pour un classement en ZAC, pour les zones souffrant d’un manque d’accès à un médecin généraliste.
L’identification des zones sous tensions est un préalable pour apporter une réponse cohérente aux besoins de santé de la population. Toutefois ces besoins varient également d’une profession à une autre. Pour pallier à ces différences, un zonage est réalisé par profession.
Dans cet objectif l’ARS Hauts-de-France, en application de l’arrêté du 13 novembre 2017 63relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination des zones, a fait ressortir les zones sous dotées en médecine générale64.
Par ailleurs, si l’on analyse l’accès aux soins par départements pour une même profession, l’on contacte une certaine fracture. 62.5% du département du Pas-de-Calais est identifié en zone sous dense pour l’accès à la médecine générale.
61 « Ma santé 2022, un engagement collectif » -groupe contact avec les associations d’élus – deuxième séance – 14 mai 2019 – page 24
62 Voir Annexe N°6 « Zones sous denses ZIP – ZAC Hauts-de-France » - page 109
63 Arrêté du 13 novembre 2017 relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la
Parmi ce pourcentage, 84.5% est classée en ZAC contre 15.5% en ZIP. A contrario, pour le département de la Somme, les 43% de zones identifiées ne constituent que des ZAC, et aucune ZIP.
Lorsque l’on analyse ainsi les pourcentages de chaque département, l’on peut constater une réelle disparité, dans l’accès aux soins entre les habitants d’une même région65.