définition, présentation générale et mécanisme d’action

II.I.a description

L’inflammation ou réaction inflammatoire est la réponse des tissus vivants, vascularisés, à une agression. L’inflammation est un processus habituellement bénéfique : son but est d’éliminer l’agent pathogène et de réparer les lésions tissulaires. Cependant, elle peut être néfaste, provoquer des douleurs et se chroniciser, c’est tout l'intérêt des thérapeutiques anti inflammatoires83_.

Les AINS sont des médicaments d’utilisation extrêmement courante en France. En 2013, la délivrance d’ibuprofène sur prescription concernait 20

millions de boîtes. Il est à la deuxième place des substances actives les plus vendues sur ordonnance de ville derrière le paracétamol84_.

Ils sont classés en deux catégories85_:

 les anti inflammatoires stéroïdiens : représentés par les corticoïdes. Ce sont des dérivés des hormones synthétiques (cortisol et cortisone) qui ont un effet anti inflammatoire et minéralocorticoide. Ils sont responsables de nombreux effets secondaires comme un hypercorticisme, un risque infectieux par immunodépression, un risque digestif etc.

 les anti inflammatoires non stéroïdiens sont une famille hétérogène possédant les mêmes propriétés thérapeutiques.

D’utilisation courante en pédiatrie86_{, les AINS ont une action}

antipyrétique, antalgique, anti inflammatoire et anti-agrégant plaquettaire (sauf les coxibs). Ils présentent un bon profil de sécurité par rapport au paracétamol87_{, lorsqu’ils sont prescrits à des doses faibles, c’est pourquoi}

ils sont autorisés en vente libre dans de nombreux pays88_.

D’un point de vue du mécanisme d’action, les AINS, y compris l’aspirine, inhibent les isoformes 1 (COX-1) et 2 (COX-2) de la cyclo- oxygenase. Les deux isoformes de la COX permettent schématiquement la synthèse de prostaglandines aux propriétés différentes :

 - la COX-1 permet de synthétiser préférentiellement les prostaglandines participant à la protection de la muqueuse gastro-duodénale et à l'agrégation plaquettaire (effet pro-agrégant) ;

 - la COX-2 permet de synthétiser préférentiellement les prostaglandines impliquées dans la réaction inflammatoire et dans l’agrégation plaquettaire (effet anti-agrégant)

 - la COX-1 et la COX 2 sont aussi responsables de la synthèse de prostaglandines qui contribuent à la régulation de l’hémodynamique intrarénale, dans le but de maintenir la perfusion glomérulaire.

Une action préférentielle sur la COX-2 augmente le risque de complication cardio-vasculaire et une action préférentielle sur la COX-1 augmente le risque de complications au niveau du tube digestif.

Schéma récapitulatif du mécanisme d’action des AINS selon les isoformes de la cyclo-oxygénase.

Ils ont donc plusieurs indications : traitement des affections douloureuses ou fébriles, traitement des dysménorrhées essentielles, traitement des rhumatismes inflammatoires chroniques, traitement des poussées douloureuses d’arthrose, traitement des poussées douloureuses post opératoires ainsi que traitement des coliques néphrétiques89_.

I

Principaux AINS et leur dénomination commune internationale II.1.b pharmacocinétique

L’absorption des AINS peut se faire par de multiples voies. La voie orale assure une résorption rapide et quasi complète avec une concentration maximale obtenue le plus souvent entre 30 min et 2h. La voie rectale peut être utilisée chez l’enfant notamment si la voie orale ne peut être utilisée mais la biodisponibilité est moindre du fait de l’absorption aléatoire, en fonction du contenu de l’ampoule rectale. La voie intraveineuse est possible, la voie intramusculaire est déconseillée du fait de l’absence d’amélioration de la biodisponibilité comparativement à la voie orale. Ils peuvent enfin s’administrer localement sous forme de pommade,

Classe chimique Dénomination Commune Internationale Aryl Carboxyliques

Acéclofénac, Acide tiaprofénique, Alminoprofène, Diclofénac, Etodolac, Fénoprofène, Flurbiprofène,

Ibuprofène, Kétoprofène, Nabumétone, Naproxène

Oxicams Méloxicam, Piroxicam, Ténoxicam

Fénamates Acide niflumique, Acide méfénamique

Indoliques Indométacine, Sulindac

Coxibs Célécoxib, Etoricoxib, Parécoxib

gels cutanés, collyres mais à noter que l’on ne s’affranchit pas d’effets secondaires car il existe également un passage systémique89_.

Concernant la distribution, les AINS ont la particularité de se diffuser dans la plupart des tissus et fluides de l’organisme. Ils franchissent la barrière hémato-encéphaliques, la barrière placentaire et se retrouvent dans le lait, ce qui explique leur interdiction d’administration après 24SA et pendant l’allaitement90_.

Les AINS sont métabolisés par le foie. L’enfant ayant un métabolisme hépatique supérieur à celui de l’adulte, il faut adapter les posologies en fonction de l’âge et du poids.

Quant à l’élimination, elle se fait essentiellement par le rein. Ainsi, de la même façon que chez le sujet âgé91_{, il conviendra d’adapter les}

posologies chez l’enfant, de surcroît s’il est déshydraté au risque de créer un surdosage92_.

II.1.c. pharmacodynamie

Du fait de leur mécanisme d’action commun, les AINS possèdent des effets pharmacodynamiques semblables6_.

1. Effets antalgiques : les AINS agissent sur les douleurs par excès de nociception au niveau périphérique en inhibant la libération des médiateurs locaux de la douleur (prostaglandines, kinines...) qui activent les terminaisons nerveuses libres sensitives.

2. Effets anti-inflammatoires : à des posologies plus élevées, ils inhibent la synthèse des prostaglandines et agissent à la phase vasculaire précoce de l’inflammation en réduisant la triade de Lewis (rougeur, douleur, chaleur).

3. Action antipyrétique : les AINS, dès les faibles posologies, abaissent la température centrale. Ils abaissent le seuil du thermostat au niveau hypothalamique et, d’autre part en favorisant à la périphérie la sudation.

4. Action sur l’agrégation plaquettaire : action qui ne concerne que l’aspirine dès 75mg par jour, ce qui explique son utilisation en cardiologie. Les autres AINS ont plutôt un effet thrombogène.

II. 2- les AINS utilisables chez l'enfant et leur forme galénique