Garanties d’assistance médicale 2.01 Rapatriement médical
En cas d’atteinte corporelle grave, les médecins d’AXA Assistance contac-tent les médecins traitants sur place et prennent les décisions les mieux adaptées à l’état du bénéficiaire en fonction des informations recueillies et des seules exigences médicales.
Si l’équipe médicale d’AXA Assistance recommande le rapatriement du bénéficiaire, AXA Assistance organise et prend en charge sa réalisation en fonction des seuls impératifs médicaux retenus par son équipe médicale.
La destination de rapatriement est :
• soit un centre de soins adapté de proximité,
• soit un centre hospitalier dans un pays limitrophe,
• soit le centre hospitalier le plus proche du domicile,
• soit le domicile, dans le pays de domicile.
Si le bénéficiaire est hospitalisé dans un centre de soins hors du secteur hospitalier du domicile, AXA Assistance organise, le moment venu, son retour après consolidation médicalement constatée et prend en charge son transfert à son domicile.
Les moyens de rapatriement peuvent être le véhicule sanitaire léger, l’am-bulance, le train, l’avion de ligne, l’avion sanitaire.
Le choix final du lieu d’hospitalisation, de la date, de la nécessité d’un accompagnement du bénéficiaire et des moyens utilisés relèvent exclusi-vement de la décision de l’équipe médicale.
Tout refus de la solution proposée par l’équipe médicale d’AXA Assistance entraîne l’annulation de la garantie d’assistance aux personnes.
AXA Assistance peut demander au bénéficiaire d’utiliser son titre de transport si ce dernier peut être utilisé ou modifié. Dans le cas contraire, lorsque le service assistance a pris en charge le retour, le bénéficiaire est tenu de lui restituer le titre de transport ou son remboursement.
2.02 Envoi d’un médecin sur place
Si les circonstances l’exigent, l’équipe médicale d’AXA Assistance peut décider d’envoyer un médecin sur place afin de mieux juger des mesures à prendre et de les organiser.
AXA Assistance prend en charge les frais de déplacement et les frais de consultation du médecin qui aura été missionné.
2.03 Immobilisation sur place
Si le bénéficiaire est hospitalisé sur place avant son rapatriement médi-cal, AXA Assistance, sur décision de son équipe médicale, organise et prend en charge les frais de séjour (chambre, petit-déjeuner et taxi) enga-gés pour le compte des membres de la famille du bénéficiaire également bénéficiaires, pour autant qu’ils restent auprès de lui ou d’une personne bénéficiaire sans lien de parenté l’accompagnant.
La prise en charge d’AXA Assistance se fait à concurrence de 80 € par jour et par bénéficiaire, pour une durée de 10 jours consécutifs maximum, dans la limite de la durée d’hospitalisation.
Cette garantie n’est pas cumulable avec la garantie «visite d’un proche».
2.04 Prolongation de séjour sur place
En cas de prolongation de séjour sur place préconisée par ses médecins d’AXA Assistance, AXA Assistance organise et prend en charge les frais de séjour du bénéficiaire (chambre, petit-déjeuner et taxi) ainsi que ceux des membres bénéficiaires de sa famille, pour autant qu’ils restent auprès de lui, ou d’une personne également bénéficiaire sans lien de parenté l’ac-compagnant.
La prise en charge d’AXA Assistance se fait à concurrence de 80 € par jour et par bénéficiaire pour une durée de 10 jours consécutifs maximum, dans la limite de la durée d’hospitalisation.
Cette garantie n’est pas cumulable avec la garantie «visite d’un proche».
2.05 Retour au domicile ou poursuite du voyage après consolidation A la fin de l’hospitalisation ou de l’immobilisation sur place du bénéficiaire et après consolidation médicalement constatée, AXA Assistance organise le retour au domicile ou la poursuite du voyage du bénéficiaire (titre de transport aller simple), jusqu’à la prochaine destination prévue, ainsi que celui des membres bénéficiaires de sa famille, pour autant qu’ils soient restés auprès de lui, ou d’une personne bénéficiaire sans lien de parenté l’accompagnant.
Si AXA Assistance organise la poursuite du voyage, la prise en charge d’AXA Assistance est limitée aux frais supplémentaires de transport à concur-rence du coût du voyage de retour au domicile du bénéficiaire.
AXA Assistance prend en charge le ou les titre(s) de transport aller simple en avion classe économique ou en train 1èreclasse.
2.06 Visite d’un proche
Si l’état de santé du bénéficiaire ne permet pas ou ne nécessite pas son rapatriement et si son hospitalisation est supérieure à 3 jours consécu-tifs (au premier jour d’hospitalisation, si le pronostic vital est engagé ou si le bénéficiaire est mineur ou s’il est handicapé), AXA Assistance prend en charge, pour un membre de la famille du bénéficiaire ou un de ses proches, un titre de transport aller-retour pour se rendre sur place (un titre de transport pour chaque parent, père et mère, s’il s’agit d’un enfant mineur).
AXA Assistance prend en charge le ou les titre(s) de transport aller retour en avion classe économique ou en train 1èreclasse.
AXA Assistance organise et prend en charge les frais de séjour (chambre, petit-déjeuner et taxi) engagés pour le compte de ce proche.
La prise en charge d’AXA Assistance se fait à concurrence de 80 € par jour et par bénéficiaire pour une durée de 10 jours consécutifs maximum, dans la limite de la durée d’hospitalisation.
Cette garantie n’est acquise qu’en l’absence, sur place, d’un membre majeur de la famille du bénéficiaire.
Cette garantie n’est pas cumulable avec les garanties «immobilisation sur place» et «prolongation de séjour sur place».
2.07 Rapatriement en cas de décès
AXA Assistance organise et prend en charge le coût du rapatriement du corps ou des cendres du défunt bénéficiaire du lieu du décès jusqu’au lieu d’inhumation dans le pays de son domicile ainsi que les frais de traite-ment post mortem, de mise en bière et d’aménagetraite-ments nécessaires au transport. Les frais de cercueil liés au transport sont pris en charge par AXA Assistance à concurrence de 1 000 €.
Les frais d’obsèques, de cérémonie, de convois locaux, d’inhumation ou d’in-cinération restent à la charge de la famille du bénéficiaire.
Le choix des sociétés intervenant dans le processus du rapatriement est du ressort exclusif d’AXA Assistance.
2.08 Accompagnement du défunt / Présence d’un proche en cas de décès Si la présence sur place d’un membre de la famille ou d’un proche s’avère indispensable pour effectuer la reconnaissance du corps du bénéficiaire décédé et les formalités de rapatriement ou d’incinération, AXA Assistance met à disposition un titre de transport aller-retour en avion classe écono-mique ou en train 1èreclasse. Cette garantie ne peut être mise en oeuvre que si le bénéficiaire était seul sur place au moment de son décès.
AXA Assistance organise son hébergement sur place et prend en charge ses frais d’hôtel (chambre et petit déjeuner uniquement) pour une durée
de 2 nuits consécutives maximum, à concurrence de 80 € par nuit.
Toute autre solution de logement provisoire ne peut donner lieu à un quel-conque dédommagement.
2.09 Retour des bénéficiaires
Dans le cadre d’un rapatriement en cas d’atteinte corporelle grave ou de décès, AXA Assistance organise et prend en charge le retour au domicile des membres de la famille du bénéficiaire ou d’une personne sans lien de parenté vous accompagnant, également bénéficiaire.
AXA Assistance prend en charge des titres de transport aller simple en avion classe économique ou en train 1èreclasse à condition que les moyens initialement prévus pour leur voyage retour ne soient pas utilisables ou modifiables.
Exclusions aux garanties d’assistance médicale
Les exclusions communes à toutes les garanties, article 5 de la présente convention, sont applicables.
En outre, sont exclus :
• les affections ou lésions bénignes qui peuvent être traitées sur place et qui n’empêchent pas le bénéficiaire de poursuivre son déplacement,
• les convalescences, les affections en cours de traitement et non encore consolidées et/ou nécessitant des soins ultérieurs programmés,
• les maladies préexistantes diagnostiquées et/ou traitées à moins d’une complication ou aggravation nette imprévisible,
• les états de grossesse à moins d'une complication imprévisible et dans tous les cas après la 36èmesemaine d’aménorrhée,
- les suites de la grossesse : accouchement, césarienne, soins au nouveau né, - les interruptions volontaires de grossesse et les interruptions
théra-peutiques de grossesse,
• les voyages entrepris dans un but de diagnostic et/ou de traitement, bilans médicaux, check-up, dépistages à titre préventif,
• de la pratique, à titre amateur, de sports aériens, de défense, de combat,
• les conséquences du défaut ou de l’impossibilité de vaccination.
Garantie d’assurance frais médicaux à l’étranger 2.10 Frais médicaux à l’étranger
1) Objet de la garantie
Le bénéficiaire est garanti pour le remboursement de ses frais médicaux prescrits par toute autorité médicale à l’étranger, consécutifs à une atteinte corporelle grave survenue et constatée à l’étranger pendant son voyage.
Frais ouvrant droit à prestation :
Les frais de visite, de consultation, de pharmacie, de soins infirmiers, d’hospitalisation médicale et chirurgicale y compris les honoraires médi-caux et chirurgimédi-caux, d’une manière générale, tout acte médical ou chirur-gical lié à la pathologie du bénéficiaire.
Cette garantie est acquise exclusivement aux conditions suivantes :
• la garantie ne s’applique qu’aux frais ayant fait l’objet d’un accord du service médical d’AXA Assistance matérialisé par la communication d’un numéro de dossier au bénéficiaire ou à toute personne agissant en son nom dès lors que le bien fondé de la demande est constaté,
• en cas d’hospitalisation, sauf cas de force majeure, AXA Assistance doit être avisée de l’hospitalisation dans les 24 heures suivant la date men-tionnée au certificat d’hospitalisation,
• le bénéficiaire doit accepter tout changement de centre hospitalier pré-conisé par les services d’AXA Assistance,
• dans tous les cas, le médecin missionné par AXA Assistance doit pou-voir rendre visite au bénéficiaire et apou-voir libre accès à son dossier médi-cal, dans le respect le plus strict des règles déontologiques,
• la garantie cesse automatiquement à la date où AXA Assistance procède au rapatriement du bénéficiaire,
• la garantie est acquise uniquement lorsque le bénéficiaire est affilié à un régime de prévoyance individuelle ou collective le garantissant pour le remboursement des frais médicaux et chirurgicaux.
2) Montant de la garantie
La prise en charge d’AXA Assistance par bénéficiaire et par voyage se fait à concurrence d’un montant de 30 000 €. Ce plafond est porté à 160 000 € pour les voyages situés dans les pays des zones géographiques 4 et 5. Les frais de soins dentaires d’urgence sont dans tous les cas limités à 150 €.
Dans tous les cas, une franchise de 30 € est applicable à chaque dossier.
3) Modalités d’application
Si le bénéficiaire est affilié au régime de la Sécurité Sociale française, AXA Assistance conseille au bénéficiaire de se munir de la carte européenne d’assurance maladie disponible aux centres de Sécurité Sociale, pour pou-voir bénéficier des prestations de la Sécurité Sociale lors d’un voyage dans un pays de l’Union Européenne.
Constitution du dossier
3.1 Lorsque le bénéficiaire a réglé lui-même ses frais médicaux, il doit adres-ser à AXA Assistance les informations et pièces suivantes :
• la nature, les circonstances, la date et le lieu de survenance de l’atteinte corporelle grave ayant nécessité le règlement de frais médicaux sur place,
• une copie des ordonnances délivrées,
• une copie des factures de toutes les dépenses médicales engagées,
• les bordereaux et/ou décomptes originaux de remboursement de tout régime et organisme payeur concerné,
• les références de tout régime et organisme français et/ou étranger le
garantissant par ailleurs, mentionnant leur nom, l’adresse du gestion-naire, le numéro de couverture et de dossier,
• en cas d’accident, les nom et adresse de l’auteur responsable et, si pos-sible des témoins, en indiquant si un procès-verbal ou un constat a été établi par les agents de l’autorité,
• d’une manière générale, toutes pièces de nature à permettre une exacte appréciation des frais réels restant à la charge du bénéficiaire,
• en outre, le bénéficiaire doit joindre sous pli confidentiel à l’attention du Directeur Médical d’AXA Assistance, le certificat médical initial précisant la nature de l’accident ou de la maladie et tout autre certificat qu’ AXA Assistance pourrait demander.
Dans le cas où les organismes payeurs dont le bénéficiaire dépend ne prendraient pas en charge les frais médicaux engagés, AXA Assistance rembourserait ces frais dans la limite du plafond garanti, à condition que le bénéficiaire communique à AXA Assistance :
• les factures originales des frais médicaux et chirurgicaux,
• l’attestation de refus de prise en charge émise par l’organisme payeur.
3.2 Lorsqu’ AXA Assistance intervient au titre d’une avance de fonds afin de régler les frais médicaux du bénéficiaire dans le cadre d’une hospitalisation :
• AXA Assistance intervient exclusivement lorsque la présente garantie est acquise au bénéficiaire et à condition que l’hospitalisation ait été jugée nécessaire par son équipe médicale,
• le paiement des frais d’hospitalisation est effectué directement par les services d’AXA Assistance auprès du centre hospitalier concerné,
• afin de préserver ses droits ultérieurs, AXA Assistance se réserve le droit de demander au bénéficiaire ou à ses ayants droit soit une empreinte de sa carte bancaire, soit un chèque de caution, soit une reconnaissance de dette limitée au montant de l’avance,
• AXA Assistance adresse les demandes de remboursement des avances de frais d’hospitalisation consenties accompagnées des justificatifs,
• AXA Assistance n’intervient qu’en complément des prestations de la caisse d’assurance maladie et/ou de tout autre régime de prévoyance individuelle ou collective auquel le bénéficiaire est affilié,
• le bénéficiaire doit effectuer au plus vite les démarches nécessaires auprès de sa caisse d’assurance maladie ou de tout autre régime de prévoyance individuelle ou collective complémentaire et/ou en vertu d’un contrat d’assurance pour l’obtention de leur prise en charge,
• le bénéficiaire devra, par chèque libellé à l’ordre d’AXA Assistance, rever-ser les fonds qu’il a perçus dans la limite de l’avance faite par ses rever-services,
• en cas de refus de prise en charge par ces organismes, le bénéficiaire doit retourner à AXA Assistance la lettre de refus accompagnée des fac-tures originales. Le montant des frais non remboursés par les centres de paiement reste à la charge d’AXA Assistance dans la limite du pla-fond défini ci-dessus,
• en cas de non présentation par le bénéficiaire du décompte original de remboursement, ou éventuellement d’un avis de refus, de la caisse d’as-surance maladie ou de tout autre organisme, le bénéficiaire est rede-vable de la totalité des sommes avancées et il est tenu de rembourser à AXA Assistance la totalité dans un délai de 60 jours à compter de la date d’envoi des demandes de remboursement émises par ses services.
Cette obligation s’applique même si le bénéficiaire a engagé les procé-dures de remboursement auprès des organismes sociaux dont il dépend.
4) Prise en charge des frais médicaux
L’indemnisation d’AXA Assistance s’effectue à concurrence de 100 % des frais réels restant à la charge du bénéficiaire dans la limite du plafond, déduction faite de la franchise, en complément des indemnités et/ou pres-tations de même nature versées par la caisse d’assurance maladie ou par tout autre régime de prévoyance individuelle ou collective complémentaire et/ou en vertu d’un contrat d’assurance et réparties proportionnellement aux frais supportés par chaque intervenant.
AXA Assistance indemnise exclusivement après réception du dossier complet.
5) Exclusions
Les exclusions communes à toutes les garanties, article 5 de la présente convention, sont applicables.
En outre ne pourront donner lieu ni à avance, ni à remboursement, ni à prise en charge, les frais :
• engagés dans le pays de domicile du bénéficiaire,
• engagés dans les départements d'outre-mer par les bénéficiaires rési-dant en France métropolitaine ou à Monaco,
• de vaccination, bilan médical, check-up et de dépistage à titre préventif,
• occasionnés par une maladie préexistante diagnostiquée et/ou traitée avant le départ ou par un accident survenu avant le départ, à l'exception de ceux résultant d’une complication ou aggravation nette et imprévisible,
• occasionnés par les convalescences et les affections en cours de trai-tement et non encore consolidées et/ou nécessitant des soins ulté-rieurs programmés,
• de prothèse, d'appareillage, de lunettes et de verres de contact,
• de contraception et de traitement de la stérilité,
• occasionnés par les états de grossesse à moins d’une complication imprévisible, mais dans tous les cas, occasionnés après la 36ème semaine d’aménorrhée,
• d'accouchements et de leurs suites concernant les nouveau-nés,
• d'interruptions volontaires de grossesse, d'amniocentèses,
• de traitements et d'interventions chirurgicales de caractère esthétique non consécutifs à un accident,
• de cures, séjours en maison de repos et de rééducation,
• engagés suite à la pratique, à titre amateur, de sports aériens, de défense, de combat,
• engagés lors de voyages entrepris dans un but de diagnostic et/ou de traitement.
Garantie d’assurance frais de recherche et de secours 2.11 Frais de recherche et de secours
1) Objet de la garantie
Le bénéficiaire est garanti pour le remboursement des frais de recherche et de secours nécessités par une intervention, sur un domaine privé ou public, d’équipes appartenant à des sociétés dûment agréées et dotées de tous moyens, afin de le localiser et de l’évacuer jusqu'au centre d'ac-cueil adapté le plus proche.
2) Montant de la garantie et limitation
La garantie est limitée à 2 000 € par bénéficiaire et par voyage avec un maximum de 10 000 € par événement quel que soit le nombre de béné-ficiaires concernés.
La garantie intervient en complément ou après épuisement de toute garantie similaire à laquelle le bénéficiaire peut prétendre par ailleurs.
3) Procédure de déclaration
Le bénéficiaire, ou toute personne agissant en son nom, doit aviser AXA Assistance dans les 5 jours ouvrables suivant la date de fin de son voyage en se conformant à la procédure de déclaration telle que décrite à l’article 9. des «conditions générales d’application».
La déclaration du bénéficiaire doit comporter les informations suivantes :
• les nom, prénom et adresse du bénéficiaire
• numéro d'adhésion
• numéro de la convention
• la date, les causes et les circonstances du sinistre
• les pièces originales justificatives.
Garanties d’assistance au voyage 2.12 Informations et conseils médicaux
L’équipe médicale d’AXA Assistance communique, sur la demande du béné-ficiaire, des informations et conseils médicaux, 7j/7 et 24h/24. Elle donne tout renseignement d’ordre général.
• Sur un ou plusieurs médicaments : - génériques
- effets secondaires - contre-indications
- interactions avec d’autres médicaments.
• Dans les domaines suivants : - vaccinations
- diététique - hygiène de vie - alimentation
- préparation aux voyages.
L’intervention du médecin se limite à donner des informations objectives.
L’objet du service n’est en aucun cas de délivrer une consultation médi-cale téléphonique personnalisée ou de favoriser une automédication. Si telle était la demande, AXA Assistance conseillerait au bénéficiaire de consulter son médecin traitant.
2.13 Retour anticipé
En cas d’événement imprévu survenant pendant le voyage du bénéficiaire et nécessitant son retour prématuré à son domicile, AXA Assistance orga-nise et prend en charge l’une des prestations suivantes :
• soit le voyage retour du bénéficiaire et celui des membres de sa famille bénéficiaires, ou d’une personne bénéficiaire sans lien de parenté l’ac-compagnant ;
• soit son voyage aller retour.
Les événements imprévus garantis sont les suivants :
• l’atteinte corporelle grave dans le cadre de laquelle le pronostic vital est engagé (sur avis de l’équipe médicale d’AXA Assistance) ou le décès du conjoint, de droit ou de fait, du bénéficiaire ou de toute personne qui lui est liée par un Pacs, de ses ascendants, descendants, frères, soeurs, beaux-pères, belles-mères, de son tuteur résidant dans le même pays
• l’atteinte corporelle grave dans le cadre de laquelle le pronostic vital est engagé (sur avis de l’équipe médicale d’AXA Assistance) ou le décès du conjoint, de droit ou de fait, du bénéficiaire ou de toute personne qui lui est liée par un Pacs, de ses ascendants, descendants, frères, soeurs, beaux-pères, belles-mères, de son tuteur résidant dans le même pays