Définition et système économique de santé français

La tarification à l’activité :

Le système de santé fonctionne sur la base d'une tarification à l'activité (T2A) depuis la réforme hospitalière de 2004. Ceci permet une médicalisation du financement en corrélant l'activité des acteurs de santé et les ressources financières. La T2A a pour objectif «d’harmoniser le financement entre secteurs public et privé pour obtenir un financement équitable de chaque hôpital et faciliter les coopérations entre ces deux secteurs de tarification». Elle vise à doter les établissements de santé de financements en fonction de leur production de soins et de leur activité «réelle».

A côté de ce financement dépendant de l'activité, les établissements de santé touchent également des financements sous forme de dotation comme par exemple les MIGAC (Mission d'Intérêt Général et d'Aide à la Contractualisation), les MERRI (Mission d'Enseignement de Recherche de Référence et d'Innovations). Il existe également des financements sous forme de forfaits par exemple : le forfait ATU relatif à l' Accueil et au Traitement des Urgences, le FFM relatif au Forfait pour le Petit Matériel, le forfait SE de Sécurité de l'Environnement, et le forfait APE relatif à l'Administration en externe de produits et prestations LPP inscrits sur la liste mentionnée à l'article L.162-22-7 ( facturation en sus des prestations d'hospitalisation). Ce dernier forfait (APE) ouvre droit à la facturation de l'acte de prestation externe (APE).

Le système de santé est donc couvert par un système mixte de dotations et de tarification à l’activité.

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Figure 29 : Financement des établissements de santé : la tarification à l’activité

Le séjour patient :

Un programme de médicalisation des systèmes d'informations (PMSI) s'est imposé aux établissements de santé afin de mettre en place des systèmes d'information sur les patients hospitalisés, qui prennent en compte notamment les pathologies et les modes de prise en charge des patients.

Chaque séjour d’un patient en médecine, en chirurgie, en obstétrique, ou en odontologie (MCOO) dans un établissement de santé donne lieu à un résumé de sortie standardisé (RSS), qui est constitué d'un ou plusieurs résumés d'unité médicale (RUM) en fonction du nombre d'unités médicales fréquentées par le patient au cours de son hospitalisation. L'analyse automatique des informations administratives et médicales du RSS du patient permet d'aboutir à un classement des RSS en un nombre limité et cohérent de groupes d'un point de vue médical et financier : les groupes homogènes de malades (GHM).

La T2A

MIGAC

GHS

Facturation directe à l’assurance maladie

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Tableau 19 : Informations contenues dans le RUM Informations administratives:

Identifiant : Numéro administratif local de séjour et numéro de RSS Numéro de l'établissement

Date de naissance

Code postal de résidence

Numéro de l'unité médicale d'hospitalisation

Dates et modes d'entrée et de sortie, provenance et destination Nombre de séances

Informations médicales:

Diagnostics : diagnostic principal, diagnostic relié, diagnostics associés Actes médicaux

Type de dosimétrie et de machine en radiothérapie Poids à l'entrée dans l'unité médicale pour le nouveau-né

Age gestationnel de la mère et du nouveau-né, date des dernières règles de la mère Indice de gravité simplifié

Données à visées documentaire

Pour que les informations contenues dans le RUM bénéficient d'un traitement automatisé, elles sont codées selon une nomenclature imposée. Le codage des actes se base alors sur la classification commune des actes médicaux (CCAM).

La classification française des GHM est une adaptation de la classification américaine des Diagnosis Related Groups (DRGs) et comme toutes les classifications DRG elle permet un classement exhaustif et unique. C'est à dire que chaque RSS est obligatoirement classé dans un GHM et dans un seul.

Chaque GHM correspond à GHS (Groupe Homogène de séjour) qui correspond à la valeur financière du GHM définie par l'assurance maladie. Ce GHS, identifié par un code numérique, correspond au tarif de remboursement applicable à un GHM donné et englobe tous les types de dépenses du service : humain, matériel et logistique … (sauf cas particulier des médicaments et des dispositifs médicaux onéreux qui sont remboursés en sus de la tarification à l'activité (hors-T2A)).

101 Les produits de santés :

Les médicaments onéreux ne sont pas pris en charge dans le tarif du GHS. En effet leur coût pourrait impacter de façon très importante le tarif du GHS et créer un déséquilibre entre le remboursement de la prise en charge de deux patients dans un même GHM mais pouvant souffrir de pathologie associées différentes (comme par exemple une infection fungique entrainerait l’utilisation d’antifungiques dont le coût représenterait une grande partie du GHS, celui-ci ne suffisant plus à couvrir la totalité des frais de l’acte). Cela signifie que le remboursement de ces médicaments se fait en sus du GHS. Ce sont les médicaments dit "hors GHS" ou « hors T2A ».

En ce qui concerne les dispositifs médicaux, tous les dispositifs médicaux ne pouvant pas être pris en charge dans un GHS peuvent être remboursé par la sécurité sociale s’ils figurent sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR).

Cette liste est établie à partir des avis de la CNEDiMTS (commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé) faisant partie de la haute autorité de santé (HAS). La CNEDiMTS évalue l’intérêt des dispositifs médicaux dans la prise en charge d’une ou plusieurs pathologies et rend son avis au Comité économique des produits de santé (CEPS) qui va fixer le tarif de remboursement du dispositif.

Un dispositif médical peut être remboursé par la sécurité sociale (à partir du moment où il obtient le marquage CE) dans trois cas de figure :

 Le dispositif est compris dans le tarif du GHS (Groupe homogène de séjour)

 Le dispositif est inscrit sur la liste LPPR (Liste des Produits et Prestations Remboursés) dans ce cas il est remboursé en sus du GHS et son prix de remboursement est fixé par le CEPS. Cette inscription se fait sur avis de la CNEDiMTS.

 Le dispositif n’appartient à aucun des deux cas de figure cités ci-dessus, il peut alors être pris en charge dans le cadre d’une décision interne d’un établissement suite à une commission technique (la commission des produits de santé et des innovations thérapeutiques (COPSIT) pour le CHU de Bordeaux ou COMEDIMS dans d’autres établissements (Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles)).

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En résumé :

Figure 30 : Remboursement des dispositifs médicaux : rôle de l’HAS

CCAM = classification commune des actes médicaux, DM = Dispositifs Médicaux, LPPR = Liste des Produits et Prestations Remboursables, GHS =Groupe Homogène de Séjour, CNEDiMTS = Commission Nationale d’Evaluation des Dispositifs Médicaux et des technologies de santé, CEPS = Comité économique des Produits de santé, HAS = Haute autorité de santé.

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