Définition de la gouvernance des PME :

No HOL, geralmente, os médicos avaliam o comportamento do doente, incluindo a observação de suas atitudes diante da doença e, sobretudo, ao seu desejo manifesto de conhecer o diagnóstico. Segundo os informantes, quando o doente solicita que lhe seja revelado o diagnóstico, normalmente seu desejo é respeitado, por considerarem que este é seu direito. Neste caso, a preocupação dos médicos direciona-se ao instante e à forma de divulgar as informações que, em algumas situações, pode dar-se de maneira progressiva, no momento em que o médico julgar apropriado para tratar o assunto.

Nas entrevistas, frases como “se o doente perguntar eu informo” foram freqüentemente citadas para exemplificar que o comportamento do médico também é influenciado pelo doente, parecendo condicionar-se a uma postura mais ativa do mesmo, uma realidade que corrobora o estudo feito por Gordon e Daughert (2003), envolvendo oncologistas americanos. Um médico-cirurgião relatou:

Eu particularmente só dou o diagnóstico, de uma maneira bem objetiva, para o paciente com câncer, quando o doente pergunta. Eu nunca digo que o paciente tem câncer. Posso em algumas vezes dizer que ele tem um tumor. Isso talvez seja rotina, mas câncer, não. Porque um tumor tanto pode ser benigno quanto maligno. E a gente observa que 90% dos pacientes sabe que tem, mas não perguntam. Pouquíssimos são aqueles que perguntam.

Além das palavras, o comportamento do doente diante do médico, o olhar, os gestos, o silêncio também servem como indicadores do desejo ou não de ouvir o diagnóstico:

[…] a gente consegue perceber, até pelo olhar, como a pessoa se porta, se ela realmente tá buscando a verdade. Esse é um ponto. E até que ponto eu posso te provar isso, eu não tenho como. Eu só sei te dizer que vai mais do feeling. (médica da Clínica Médica).

De acordo com o relato de uma médica da Radioterapia, um dos receios dos médicos é de que o doente não suporte a carga emocional do diagnóstico e suas conseqüências:

Porque eu, eu não acho que existe, pra mim não existe ser humano que esteja preparado para ouvir uma palavra dizendo diretamente você tem câncer, você está com

câncer, você tem cinco por cento de chance de sobreviver [...].

Eu sou contra assim, de dizer para o paciente você não tem mais jeito, a gente não vai

Essa situações motivam a suposição de existirem critérios firmemente estabelecidos pela experiência do médico para definir os que podem e os que não podem receber o enunciado do diagnóstico, e certamente, as características referentes à idéia de

vulnerabilidade emocional65_{do doente, parecem ocupar o lugar central das preocupações.}

Nos depoimentos, a preocupação com a depressão66 _{emergiu como uma condição que}

limita o que é dito pelo médico e parece estar associada também à sua dificuldade de lidar com o impacto emocional que o diagnóstico pode causar no doente. Essa preocupação, que parece fundamentar-se na crença de que o médico poderia ser o responsável pelo agravamento da doença, foi expressa claramente por uma médica: “assim como eu não quero que ele morra de câncer, eu não quero que ele se mate e morra de depressão”.

As situações em que o doente é bastante claro sobre o seu desejo de manter-se informado acerca do diagnóstico, não permitindo que a família tome a frente do diálogo com o médico, levam à suposição de que a atitude do médico, ainda que fortemente influenciada pela família, é em parte determinada pelo lugar ocupado pelo doente e seu posicionamento no seio das relações sociais; neste caso, em relação à família e em relação ao médico. Por outro lado, há doentes que peferem não ser informados sobre sua situação e, por isso, muitas vezes designam verbalmente algum familiar ou acompanhante como interlocutor na relação com o médico. Uma informante da Clínica Médica relatou:

[…] se o paciente tomar a frente, se ele falar diretamente comigo isso e aquilo e tal, e tomar decisões, eu vou falar tudo para ele. Agora têm aqueles casos em que eles são totalmente omissos, eles não querem se expor, eles estão com muito medo, e eles deixam que um parente tome a frente. Então nesses casos, e só nesses casos, e nos casos em que a família fica atrás fazendo que não é para falar, aí eu não digo. Mas mesmo naquele que ele tá totalmente manso, dominado, se ninguém fizer sinal de que não é para falar, eu vou usar a palavra tumor... E quando eu tiver o diagnóstico de maligno, eu falo.

Na opinião dos informantes, embora exista suposição de que a maioria dos doentes “sabe” a causa de seu adoecimento - portanto, o diagnóstico - mesmo antes de um enunciado verbal, será necessário cautela, pois, para os médicos, existe diferença entre “saber” a existência da doença e “ouvir” a confirmação dessa suposição. Muitos informantes afirmaram que se o doente não pergunta é porque ele não quer saber, e citaram situações em que eles

65 _{Grifo meu.}

66 _{Sontag (2002) afirma que a medicina moderna tem predileção pelas explicações psicológicas da doença. Para a}

autora, essas explicações garantem um aparente controle sobre experiências e fatos cercados sobre os quais não se tem controle.

tinham a nítida certeza de que o doente conhecia o diagnóstico, mas tinha dificuldade de lidar com o assunto, o que algumas vezes era confirmado posteriormente.

A omissão de algumas informações seria uma estratégia utilizada pelos médicos para proteger o doente de reações difíceis de serem administradas e que precisam ser mantidas sob controle; seriam também uma maneira de proteger o médico, ainda que o mesmo não tenha consciência disso, ao atenuar-lhe o sentimento de culpa pelas reações suscitadas com o diagnóstico. Isso também justifica o contato anterior do médico com a família, a fim de tomar conhecimento sobre a opinião de seus membros e sobre as possíveis reações do doente que irão determinar o que pode ou não ser dito.