Découverte de sources de données inter-ontologies de domaines

Dette kapittelet vurderer hvilke deler av forsøket som kan forklare utviklingstrekkene vi har påvist i kapittel 7.1og 7.2.

Intervensjonen som forsøket utgjør består grovt sett av tre deler:

► Endret finansieringsmodell. Helse- og omsorgstjenester i A-kommuner har i stor grad blitt finansiert gjennom enhetspriser for ulike tjenester, mens B-kommuner har fått et tilskudd fra staten som utgjør en budsjettramme for disse tjenestene. Dette har erstattet kommunens tidligere utgifter til helse og omsorg. Begge modeller har inkludert et inntektspåslag på 4 prosent. For analysens del opererer vi med to separate effekter av finansieringsmodellen:

o Innretning av finansieringsmodell. Ved å (delvis) finansiere tjenestene gjennom enhetspriser vil de økonomiske insentivene til hvilke tjenester man tildeler og hvordan tjenestene utformes, endre seg.

o Økte økonomiske rammer. Finansieringsmodellen har fungert slik at den gjennomgående har gitt forsøkskommunene økte økonomiske rammer. Dette kan ha konsekvenser som potensielt er ulike fra konsekvensene som følger av endret insentivstruktur.

► Krav til tildelingsprosessen. A-kommuner har måttet tilfredsstille en rekke krav til tildeling av tjenester, og de har fått nye verktøy å bruke i dette arbeidet. B-kommunene har ikke hatt tilsvarende krav.

► Kompetanseutvikling. Kommunene – spesielt A-kommunene – har tatt del i en kompetanse- og utviklingsprosess. De har blant annet deltatt på en rekke samlinger og arbeidet målrettet med IT-systemer, maler, rapportering, saksbehandlingspraksis mv. i samarbeid med Helsedirektoratet.

Ettersom forsøket består av flere intervensjoner er det interessant å drøfte hvilke av disse som faktisk har ført til de observerte endringene i kommunene.

Styrket kompetanse, samhandling, brukermedvirkning og bruk av verktøy i tildelingsprosessen Når det gjelder styrkingen av kompetanse, samhandling, brukermedvirkning og bruk av verktøy i tildelingsprosessen er vår vurdering at dette hovedsakelig skyldes kombinasjonen av

kompetansehevingen som har skjedd i forsøket. Kommunene har måttet tilfredsstille en rekke krav, og blitt gitt verktøy og midler til å møte disse kravene. Kommunene har tatt del i en lang rekke aktiviteter, og blitt fulgt opp over tid. Kravene til tildelingsprosessen har stort sett harmonert med de ansattes faglige ståsted og kommunenes eksisterende strategier på området, og kommunene har selv bidratt i utviklingen av mye av materialet som har blitt brukt.

Gjennom forsøket har kommunene fått tilstrekkelig finansiering til å bygge opp kapasiteten i tildelingsenheten for å kunne møte de nye forventningene. Utover den rene tilførselen av ekstra midler er det imidlertid uklart hvilken påvirkning selve finansieringsmodellen har hatt. Vår vurdering er at disse effektene også kunne vært oppnådd gjennom mer rendyrkede kompetanseutviklings-prosjekter, uten å endre finansieringsmodell.

Styrket vedtakspraksis og styringsgrunnlag

Som beskrevet har kommunene blitt bedre til å fatte vedtak, i form av at de setter tydeligere mål, er forvaltningsfaglig bedre fundert, og revurderes hyppigere. Videre har det blitt arbeidet med riktig koding av vedtak og bedre rapportering. Økonomiavdelingene har fått en mye tydeligere rolle inn i pleie- og omsorgssektoren enn de hadde tidligere. Dette har gitt kommunene langt bedre oversikt over egne tjenester og kostnader forbundet med disse. Alle A-kommunene framhever dette som et

Vår vurdering er at disse effektene ikke bare er en følge av krav til tildelingsprosessen og

kompetanseutvikling, men at de også er direkte knyttet til finansieringsmodellen. Det å gå gjennom samtlige vedtak, arbeide målrettet med datakvalitet og integrere tjenestene så tett mot økonomi-styringen er et tungt administrativt løft som det er vanskelig for en kommune å gjennomføre. Vår vurdering er at slike typer oppgaver sjelden blir prioritert i kommunen fordi man da må sette av store ressurser til administrativt arbeid framfor mer brukernære tiltak. Det krever også ekspertise og samarbeid med andre. Finansieringsmodellen har imidlertid gjort det helt nødvendig å prioritere dette, siden riktig vedtakspraksis og rapportering er en forutsetning for kommunens inntekter. I motsetning til de mer brukernære delene av tildelingsprosessen mener vi derfor at denne effekten ville vært vanskeligere å oppnå uten en aktivitetsbasert finansieringsmodell tilsvarende den som benyttes i forsøket.

Generell økning i kostnader til pleie- og omsorgtjenester, særlig enhetskostnader på sykehjem Som beskrevet i kapittel 7.2 har de samlede brutto utgiftene økt med ca. 15 prosent for de fire A-kommunene. Denne økningen er gjeldende for de fleste tjenester og brukergrupper. Selv om noe av dette skyldes demografiske effekter er dette likevel en betydelig økning i kommunenes kostnadsnivå. Mange kommuner uttrykte før forsøket at de så en risiko for at forsøket ville øke kommunens kostnader til et nivå som ikke er bærekraftig når forsøket avsluttes.

Den statlige finansieringen – med enhetspriser for en rekke tjenester – gjør at kommunene har mulighet til å fatte flere vedtak, så lenge kommunens kostnader til å drive tjenestene ikke er for høye. Insentivmekanismene i finansieringsmodellen skulle derfor isolert sett tilsi at kommunene burde vedta mange tjenester, men holde enhetskostnadene lave. Grunnen til at kommunene nå har høyere kostnader er imidlertid det motsatte: andelen som mottar tjenester er stabil eller synker, men kostnadene til drift av tjenestene (særlig institusjon) øker. Slik sett går utviklingen på tvers av det man skulle forvente.

Vår vurdering er at det er to forklaringer på denne utviklingen:

1. Den generelle økningen i midler til kommunen – beskrevet i kapittel 6 – som derfor best forklarer økningen i kostnadsnivå. Ettersom kommunenes pleie- og omsorgstjenester mottar langt mer fra staten enn de ville gjort over kommunebudsjettet har de nå råd til å prioritere både generell styrking av driften (for eksempel økt bruk av vikarer ved fravær eller lavterskel aktivitetstilbud), og til å investere i utvikling av tjenestene (f.eks.

kompetansetiltak og velferdsteknologi).

2. Endret tildelingspraksis har gitt redusert bruk av institusjonsplasser og økt bruk av hjemmebaserte tjenester. Dette gjør at de som får institusjonsplass i gjennomsnitt har større pleiebehov en før. Resultatet er høyere kostnader per plass.

Videreført satsing på hjemmebaserte tjenester

I kapittel 7.2 vises det også til at andelen innbyggere over 80 med institusjonsplass går ned, og at det på tross av flere eldre ikke er flere oppholdsdøgn på sykehjem. Samtidig er det en økning i satsingen på hjemmebaserte tjenester.

Vår vurdering er at dette primært skyldes at kommunene har videreført eksisterende praksis med tanke på å satse på hjemmebaserte tjenester. Som tidligere nevnt går utviklingen i hele Norden i retning av flere som får tilbud i eget hjem og færre som får tilbud på institusjon. Ønske om en boliggjøring av tilbudet står sterkt blant kommunene i landet og også i forsøkskommunene. Dette er nok den viktigste forklaringen til at satsingen på hjemmetjenestene har blitt forsterket også etter at forsøket startet. Slik sett er det ikke sikkert at forsøket har påvirket dette i særlig grad.

I den grad forsøket har hatt effekt har kravene til tildelingspraksis og kompetansehevingen som fulgte av forsøket styrket denne trenden, siden føringene som ligger i forsøket underbygger denne

trenden. Svarene fra våre informanter kan tyde på at noe av forklaringen også kan være at

kommunene ikke vil pådra seg kostnader, som må kuttes etter av forsøket er over. Ettersom tildelte timer per bruker ikke ser ut til å øke, er det ikke grunnlag for å hevde at finansieringsmodellens insentiver til å «overprodusere» antall tildelte timer har materialisert seg i praksis.

Konvergerende tjenestenivå på noen områder

Som beskrevet i kapittel 7.2 blir forsøkskommunene likere hverandre med tanke på noen tjenester.

Denne effekten vurderes som usikker.

I den grad det skjer en konvergens mellom kommunene er vår vurdering først og fremst at det skyldes at kommunene har fått innsikt og kompetanse om egne tjenester. Dette er sannsynlig siden kommunene gjennom forsøket har fått presentert egne tjenester på en helt ny måte, og lært av de andre kommunene (gjennom samlinger, erfaringsutveksling mv.). Kommuner med avvikende resultater på noen områder kan i så fall ha justert tjenestene basert på ny kunnskap. Vi har ikke grunnlag for å si noe om hvorvidt finansieringsmodellen har påvirket dette. En hypotese kan være at midlene som følger med forsøket har gitt kommunene handlingsrom til å vri tjenestene sine i en retning de ellers ikke ville hatt ressurser og kapasitet til.

Oppsummering – hvilke deler av forsøket har hatt effekt?

I tabellen nedenfor presenteres det en forenklet oppsummering av hvilke effekter vi vurderer kan tilskrives hvilke deler av forsøket.

Tabell 7-3 Vår vurdering av hvilke deler av forsøket som forklarer ulike funn

Funn / intervensjon Innretning av

Liten/ingen effekt Middels/stor effekt

Stor effekt Stor effekt

Styrket vedtakspraksis og styringsgrunnlag

Stor effekt Middels/stor

effekt

Stor effekt Stor effekt

Generell økning av

Stor effekt Liten/ingen effekt Liten/ingen effekt

Betydelig økning i

enhetskostnad på sykehjem

Ingen effekt Stor effekt Liten/ingen effekt Liten/ingen effekt

Økt satsing på

hjemmebaserte tjenester

Liten/ingen effekt Liten/ingen effekt Liten/middels effekt

Liten/middels effekt Konvergerende tjenestenivå

på noen områder (usikker)

Usikkert Usikkert Usikkert Middels effekt, men usikkert