Décision de LATA aux urgences

L’ensemble des patients, y compris ceux identifiés initialement comme relevant d’une démarche palliative, a bénéficié d’une procédure de LATA.

L’information identifiant un patient comme relevant d’une prise en charge palliative a principalement été obtenue grâce au compte rendu hospitalier antérieur (65%). Cette information a été obtenue grâce au courrier rédigé par un médecin généraliste dans 8% des cas. Un patient a communiqué lui-même cette information à l’IOA.

La validation de cette information a néanmoins reposé sur un faisceau d’arguments cliniques et para-cliniques pour cinq patients, et sur l’avis du médecin spécialiste référent ou d’astreinte dans 19% des cas.

Pour les patients non identifiés avant leur prise en charge par les urgentistes, la décision d’initier une démarche palliative s’est appuyée dans la quasi-totalité des cas sur un regroupement d’argument cliniques, que ce soit lors de l’interrogatoire du patient –ou de sa famille-, ou de l’examen physique (dénutrition, présence d’escarre, syndrome démentiel évolué, état clinique jugé trop sévère par les médecins urgentistes). Cette prise de décision a également reposée sur la réalisation d’examens complémentaires (TDM retrouvant une progression tumorale, aggravation biologique d’une insuffisance d’organe par exemple). Néanmoins, nous avons retrouvé pour trois patients a posteriori la présence dans les comptes rendus hospitaliers de l’information identifiant le patient comme relevant d’une démarche palliative et qui vraisemblablement n’ont pas été vu par les urgentistes. Ceci démontre encore la nécessité de réaliser des comptes rendus standardisés afin de faciliter le recueil des informations pertinentes, et de ne pas en perdre.

102 Nous ne trouvons la trace d’un contact avec le médecin généraliste dans le compte rendu des urgences que dans 4% des cas et seuls 15% des médecins interrogés nous signalent avoir été appelés par l’équipe des urgences. Cette situation témoigne ici toujours d’une incoordination entre les urgentistes et la médecine de ville ; constat partagé par les médecins interrogés puisque 66% d’entre eux jugent cette coordination comme insuffisante. Si les médecins généralistes ne peuvent être considérés comme des médecins consultants participant directement à la décision de LATA, ils n’en demeurent pas moins les médecins référents du patient. Les médecins urgentistes ne peuvent se décharger sur la disponibilité des médecins généralistes en rapport avec la date de la consultation, puisque deux tiers des admissions ont eu lieu en semaine, et la moitié de jour. Cette absence de communication peut être expliquée par certaines tensions entre les deux intervenants. Les médecins urgentistes, placés devant la complexe tâche d’identifier les situations à risque d’obstination déraisonnable, d’annoncer une limitation ou un arrêt des thérapeutiques et de mettre en place des soins palliatifs dans le contexte de l’urgence, peuvent considérer comme une faute ce défaut d’anticipation dans l’initiation de la démarche palliative (notamment lorsqu’il s’agit de patients en situation de fin de vie). Ce ressenti peut expliquer en partie cette absence d’implication des médecins généralistes dans la prise en charge de leurs patients aux urgences. Pourtant les médecins généralistes détiennent des informations capitales pour la prise en charge de ces patients (degré d’autonomie, habitude et mode de vie, existence de directives anticipées, souhaits et volontés exprimés par le patient, etc.). Ils représentent des partenaires précieux pour l’urgentiste pouvant relayer et informer familles et patients dans des situations délicates et complexes de décision de LATA (34). Ils peuvent également assurer la suite de la prise en charge de la fin de vie au domicile si le patient ou la famille en expriment le désir.

La procédure de LATA a directement été initiée après discussion avec le médecin spécialiste référent ou d’astreinte (oncologue, interniste, gériatre, chirurgien, réanimateur, etc.) dans un tiers des cas. Dans une précédente étude portant sur une évaluation des pratiques professionnelles dans les situations de fins de vie aux urgences, le médecin réanimateur était impliqué dans la moitié des prises de décisions de LATA (32). Or de nombreux dossiers médicaux témoignent d’un avis téléphonique du médecin réanimateur sans évaluation

103 physique du patient. Les recommandations de la SFMU (29) et de la SRLF (28) insistent pourtant sur le fait que cet avis doit être délivré physiquement, la participation à une décision de LATA imposant une évaluation complète et globale du patient tant clinique que para clinique. Par ailleurs, au cours de l’inclusion des patients pour notre étude, nous avons pu observer que le refus d’admission en réanimation est le plus souvent non suivi d’une procédure de LATA par les médecins urgentistes. L’absence de mise en route de cette procédure pose le problème là encore de la traçabilité et de la transmission de l’information auprès des médecins, mais également du patient ou de la famille (non informés le plus souvent d’un tel refus) et donc à un défaut dans la mise en place des soins palliatifs au décours.

Enfin l’initiation d’une démarche palliative a reposé également sur la demande exprimée par le patient dans 8% des cas et/ou par sa famille dans 18% des cas

Une décision de limitation thérapeutique a été prise dans la quasi-totalité des cas sans différence significative entre les deux groupes et les médecins interrogés dans la seconde partie de notre étude sont en accord avec cette prise de décision dans 95% des cas.

Nous avons retrouvé mention sur le dossier médical, de l’information de la famille d’une réalisation LATA dans 92% des cas, et du patient dans un tiers des cas sans différence significative entre les deux groupes. L’information a été plus fréquemment délivrée à la personne de confiance dans le groupe de patients identifiés soins palliatifs du fait de sa plus forte présence.