Pedidos de Morte Medicamente Assistida
O primeiro tema fenomenológico que emergiu da análise das entrevistas diz respeito à abertura dos próprios profissionais de Medicina para ouvirem os pedidos de eutanásia e suicídio medicamente assistido que, pelo menos uma vez, os seus doentes lhes dirigiram ao longo da sua prática clínica. A maioria dos médicos participantes neste estudo consideram que os pedidos de ajuda médica para morrer foram fenómenos raros e invulgares na sua trajetória profissional, não obstante terem constituído uma experiência emocionalmente difícil e moralmente problemática para os entrevistados que se sentiram compelidos com os apelos ouvidos para auxiliarem os seus doentes na terminação da vida. Conforme testemunham três médicos entrevistados:
Os pedidos de eutanásia não são muito frequentes, mas existem. Pronto... E é importante as pessoas terem noção disso. E, por melhores cuidados que nós tentemos proporcionar e envolvendo toda a equipa e, de alguma forma, tentando entrar por todos os âmbitos... Desde a parte do controlo sintomático, desde a parte do apoio emocional, desde a parte do apoio espiritual, (...) outra forma de tentar encontrar motivos de sentido para os doentes... Continua a haver doentes que, de uma forma determinada, pedem para os ajudarmos a morrer.
[M2, Feminino, ≤ 40 anos, Medicina Interna e Paliativa]
Sabemos que há situações em que, apesar de bons Cuidados Paliativos, os doentes continuam a pedir. Mas são raros esses casos! Aquilo que sabemos é que são raros. E, na minha experiência, não tive... Excepto este caso que é, de facto, um caso!
[M1, Masculino, ≥ 60 anos, Anestesiologia e Medicina Paliativa]
Qualquer caso destes nos questiona muito! Quer dizer, estes não são casos vulgares...
[M6, Masculino, ≥ 50 anos, Hematologia]
Embora a recepção de pedidos de eutanásia e suicídio medicamente assistido não seja um fenómeno frequentemente experienciado pelos médicos que participaram no estudo, este tipo de solicitações de ajuda médica para morrer foi recordado com grande precisão e detalhe devido à sua natureza atípica e ao enorme desconforto suscitado tanto para o emissor (doente) como para o receptor (médico). A fim de explorar o tema da abertura médica para ouvir os pedidos de morte assistida, em seguida analisamos os três subtemas emergentes das entrevistas: ficar para ouvir é uma escolha; pedidos implícitos; e pedidos explícitos. Com a análise destes três subtemas torna- se possível apreender não só os desafios da experiência de recepção dos pedidos de ajuda médica para morrer, mas também o grau de explicitação com que os doentes formularam tais pedidos.
Subtema I.1: Ficar para Ouvir é uma Escolha
Em rigor, este estudo ilumina uma área do conhecimento científico obscura e, até agora, completamente desconhecida porque os nove médicos que se disponibilizaram a partilhar as suas experiência com a recepção de pedidos genuínos de ajuda médica para morrer também já haviam manifestado abertura para ouvirem aquilo que os doentes lhes queriam realmente dizer e para permanecerem presentes nessa escuta ativa. Cada um dos participantes no nosso estudo fez uma escolha, na medida em que optou por ouvir o pedido que lhe foi dirigido, ao invés de ensurdecer perante um assunto tão melindroso e sensível. A este respeito, atentemo-nos em duas reflexões médicas sobre a dificuldade de iniciar uma conversa sobre a morte medicamente assistida:
Provavelmente, os doentes têm medo de fazer as perguntas diretas, porque têm medo da reação dos médicos, de rejeição, de negação... (...) Veja do lado do doente! Não é uma conversa que se tenha facilmente, a não ser quando se tem alguma relação pessoal de longa duração. Mas, mesmo assim, provavelmente, as pessoas nunca sabem (...) como é que o médico vai reagir, se vai rejeitar, se vai ser agressivo, se vai ser: ‘Nem pense nisso! O meu dever ético proíbe-me completamente disso! Como é que você se atreve a pedir-me uma coisa dessas?’
[M8, Masculino, ≥ 60 anos, Nefrologia]
Estamos a falar de uma conversa muito complicada de ter, muito delicada! Não é fácil iniciar esta conversa para um doente, de certeza! Os doentes, quando falam nisto, o primeiro medo que têm é de ser maltratados pelos médicos! Porque há médicos que respondem perante isto de formas muito agressivas! Quase chamando bestas aos doentes, porque eles não são assassinos, não estão ali para os matar! (...) Há sempre medo de retaliação, porque uma relação médico- doente é sempre uma relação de poder! E o poder está sempre do lado do médico...
[M6, Masculino, ≥ 50 anos, Hematologia]
Se, do lado do doente, o medo da rejeição e da agressão pode condicionar a formulação de um pedido de morte medicamente assistida, do lado do médico, a sua audição também pode estar condicionada e ser deliberadamente evitada por gerar um enorme incómodo e suscitar conflitos pessoais. Ouvir pressupõe um processo recíproco, segundo o qual a mensagem enviada pelo doente (emissor) apenas é recebida pelo médico se este último (receptor) tiver capacidade e disponibilidade para ouvir, assim como para ficar ativamente envolvido numa escuta ativa. Por si só, a escuta ativa já exige um trabalho absorvente por parte do receptor da mensagem que está a ser transmitida. Quando analisada neste contexto, verifica-se que a escuta ativa de um pedido de eutanásia ou suicídio medicamente assistido obriga a um trabalho acrescido por parte do médico implicado na sua audição, visto que a reciprocidade desse processo auditivo ocorre no âmbito de
um compromisso terapêutico. O próximo relato médico exemplifica, precisamente, o modo como um participante no nosso estudo revelou estar terapeuticamente comprometido com os doentes que lhe dirigiram pedidos de eutanásia e, em particular, com uma doente diagnosticada com um mieloma múltiplo, perante a qual escolheu ficar para ouvi-la e encetou uma escuta ativa:
Não era diretamente minha doente... Foi uma doente com quem eu fiquei por férias de outro colega. Uma doente que estava em situação terminal, que iria viver meses, poucos... E eu fui várias vezes ao pé dela para lhe dar oportunidade de ela falar o que quisesse. Ou seja, dispus- me! Fui lá perguntar se ela queria falar alguma coisa comigo, sempre numa grande abertura para ver se ela queria desabafar alguma coisa comigo. E, nos primeiros dois dias, disse-me que não, que não tinha nada para falar comigo, que estava tudo resolvido na cabeça dela e que estava tudo calmo. Primeiro dia, segundo dia e, ao terceiro dia, quando fui lá, aí abriu-se comigo e disse-me que queria a minha ajuda para antecipar a morte. Quando falou, falou! Disse o que queria: ‘Quero morrer! Não quero ir para casa, não quero voltar a casa! Quero morrer, venho para o hospital!’ Disse que precisava da minha ajuda para morrer. (...) Com muita calma, mas dizendo que já tinha encerrado todos os assuntos da sua vida e que agora queria morrer. Tinha conseguido resolver todos os problemas que tinha pendentes e queria a minha ajuda para morrer mais depressa. (...) Como ela não era uma doente minha previamente, eu até penso que isso terá sido, para ela, um bocadinho um obstáculo para me dizer exatamente o que é que queria. Não era só que queria morrer, era que me queria pedir isso! A conversa comigo ocorreu só à terceira tentativa de conversa comigo para eu tentar perceber o que é que ela queria. (...) Este é um pedido que eu estou à espera. Obviamente, num caso destes, eu preparo-me mais. É mais fácil para mim porque já estou preparado, porque sei em que águas é que vou pisar... Tento arranjar um espaço adequado para a conversa ser feita, com o maior conforto possível, para a pessoa se sentir com a maior discrição possível, com maior intimidade. Estas coisas não são para ser abordadas numa enfermaria com pessoas à volta. Gostamos que isto seja feito na forma própria, inclusive por tudo o que pode vir a seguir em termos de discussão, tudo o que podemos vir a conversar a seguir. A senhora quis falar sobre o assunto. Eu levei-a para uma sala, onde a senhora esteve sentada comigo. Só estávamos os dois, não estava mais ninguém. Podia falar à vontade. Temos tempo... É necessário tempo. É necessário atmosfera. E eu estar ali para a ouvir.
[M6, Masculino, ≥ 50 anos, Hematologia]
Embora esta predisposição do médico para ouvir um pedido possa estar relacionada com convicções íntimas sobre o direito à terminação voluntária da vida (que favorecem a recepção de um maior número de pedidos e, inclusive, a participação em práticas subterrâneas de eutanásia e de suicídio medicamente assistido), também pode facilitar um momento inaugural de discussão sobre tal opção e o seu enquadramento num conjunto mais amplo de decisões médicas em fim de vida. A receptividade de um pedido de morte medicamente assistida permite, assim, ampliar essa discussão com o doente sobre as opções de cuidados e facilitar a explicitação do seu apelo.
Segundo Koen Meeussen e col.203(p1068), não é frequente os doentes formularem explícita e repetidamente os pedidos de ajuda médica para morrer. Também no nosso estudo constatámos que os pedidos de eutanásia e suicídio medicamente assistido surgem geralmente de uma forma
implícita e subtil, talvez pelo medo da rejeição ou da agressão médica por parte dos próprios doentes. A este respeito, um médico oncologista entrevistado confirma que:
Os pedidos têm duas formas diferentes de se manifestarem. Ou são pedidos expressos, em que a pessoa diz que não quer continuar a viver (...) e gostaria que eu arranjasse uma solução para que esse desejo fosse possível de concretizar. E a outra maneira de os doentes, no fundo, manifestarem esse apelo e... sugerindo, enfim, não é sugerindo, é afirmando que não têm mais nada a fazer nesta vida, que a sua permanência no mundo dos vivos é uma permanência dolorosa, sem qualquer objetivo, que sabem que eu não posso alterar o curso da doença e, portanto, o que é expectável é que aquilo que não lhes é tolerável se agrave, se venha a tornar mais evidente e que, portanto, gostariam de ter uma solução, gostariam de arranjar uma maneira de não passar por mais sofrimento.
[M4, Masculino, ≥ 60 anos, Medicina Interna e Oncologia]
Subtema I.2: Recepção de Pedidos Implícitos
No nosso estudo, apenas dois médicos entrevistados (M5 e M8) declararam ter recebido pedidos implícitos de morte medicamente assistida. Ao descreverem as suas experiências com a recepção destes três pedidos implícitos, ambos manifestaram convictamente haver entendimentos tácitos e não-falados sobre a antecipação do fim da vida, tendo ainda intuído que se confrontaram com apelos para praticar a eutanásia e o suicídio medicamente assistido devido à longa relação terapêutica e de amizade que haviam estabelecido com dois doentes e um colega de profissão.
No primeiro caso, um médico oncologista entrevistado (M5) acredita ter recebido um pedido de eutanásia por parte de uma doente de meia-idade com um carcinoma do ovário em fase terminal. A forma como este participante no estudo relata a recepção do pedido é particularmente ilustrativa dos conteúdos não-ditos que inundam os espaços de silêncio na relação terapêutica:
Pedidos diretos, especificados, não recebi nenhum. Recebi pedidos indiretos. Foi este o único caso! Ela não dizia: ‘Mate-me! Dê-me uma coisa para me matar!’ Não, nunca disse! Tratava-se de uma senhora com um carcinoma do ovário que sabia exatamente aquilo que se passava, sabia que ia ser o internamento final, e numa fase terminal, em que já não se conseguia alimentar, estava permanentemente com um tubo metido dentro do nariz para drenar o conteúdo gástrico, não estava a ser alimentada, e que me pedia todos os dias que terminasse o sofrimento... Não por estas palavras, mas dizendo que eu sabia aquilo que ela queria e, portanto, que fizesse o possível para cumprir os seus desejos. As palavras eram sempre estas e não havia vontade da doente de especificar para além disto. Era tudo subentendido... A doente queria-me dar a mensagem, todos os dias, e uma única vez por dia, de que a vontade dela continuava a ser a mesma. E para eu fazer aquilo que podia fazer. Ela não repetia isto sistematicamente! Ela, cada vez que me via, dizia isto uma vez! (...) Eu sabia o que ela queria porque era minha doente há 5 anos. Tínhamos falado vagamente no assunto e sabia que ela queria deixar de sofrer. Era tudo dito com uma escassez de palavras, que eu achava que era para se poupar a si mesma. Eu acho que ela não queria chamar as coisas pelo seu nome... Mas queria que eu, com a conversa que tínhamos tido anteriormente e com aquilo que ela me estava a dizer naquele momento, tomasse uma atitude!
O segundo participante neste estudo a receber pedidos implícitos de morte medicamente assistida foi um médico nefrologista (M8), que acredita ter recebido um pedido de eutanásia por parte de um amigo médico da mesma faixa etária, com uma doença neuromuscular grave, assim como um pedido de suicídio medicamente assistido por parte de um doente com insuficiência renal crónica, que acompanhou nas consultas de hemodiálise durante dez anos:
Foram 2 [pedidos]. Não foram expressos. (...) Ninguém me disse: ‘Ajude-me a morrer!’ Foram percepcionados [como tal], se quiser, pelo conhecimento que eu tinha das próprias pessoas ao longo do tempo. E, portanto, deu para perceber, nas meias-palavras, o que é que me estavam a pedir. Um como amigo, que era médico, e outro como meu doente.
Não foi expresso claramente, mas esse eu estaria disposto... um amigo meu, a ajudá-lo a morrer, sendo ativo já que ele não o podia fazer.... tinha uma doença neuromuscular grave, com grandes limitações também, com algum sofrimento. O que lhe dava dor... tinha dor neuropática, portanto, que é uma dor provocada pela própria doença, tipo choque elétrico, se quiser dizer assim. (...) Não foi necessário, mas eu disse-lhe claramente que, se ele decidisse isso, eu o ajudava.
Era meu doente crónico no centro de hemodiálise. Vivia comigo há 10 anos. O diagnóstico era diabetes. Uma neuropatia diabética, mas uma diabetes com insuficiência renal. (...) Já estava amputado das duas pernas há mais de um ano. Quando foi amputado de uma perna, ele ainda usava prótese. Depois de ser amputado da segunda perna, ainda usou prótese. Mas, passado algum tempo, pela lesão dos próprios nervos, ele passou a andar de cadeira de rodas. (...) Com a amputação, com a dificuldade da deslocação em cadeira de rodas, com a baixa da visão, estava muito limitado. (...) Ele, na fase final, (...) já tinha uma amputação de uma perna acima da coxa e outra abaixo do joelho. (...) Foi em conversa normal, numa consulta. Lembro-me do gabinete, lembro-me de como é que a conversa começou, lembro-me de começar a falar nas dificuldades físicas, de explicar como é que era, do que tinha feito na vida, (...) agora como é que se estava a sentir. Portanto, ele levou a coisa, de uma maneira indireta, até a um ponto em que eu perguntei- lhe... Aliás, eu penso que a conversa foi: ‘Neste momento, o meu maior desespero é sentir que a minha vida não depende de mim, que eu estou na mão de terceiros e que não posso tomar as decisões da minha vida por mim’. (...) Intuí! Acho que não foi mais claro que isso. Ele não me pediu diretamente ajuda. Ele não me pediu para eu o ajudar a morrer. Ele, indiretamente, sugeriu. Eu penso que disse qualquer coisa para perceber se era verdade, nem tenho a certeza disso. E disse-lhe que lhe dava condições para isso, se ele o quisesse fazer. Mas não houve um pedido direto a dizer: ‘Se eu me quiser suicidar, ajuda-me?’ Não. (...) Não foi tão direta quanto isso. Clara, foi! A prova é que toda a gente se entendeu, mas não foi expressa. (...) Não era um pedido de eutanásia, era um pedido de lhe dar condições para ele se matar, mais do que eu dar- lhe condições... eu matá-lo. Portanto, não exigia um ato pessoal meu direto, exigia só um ato indireto, que era dar-lhe acesso a determinadas medicações que lhe permitiam fazer isso.
[M8, Masculino, ≥ 60 anos, Nefrologia]
Neste último caso, o médico nefrologista entrevistado sentiu-se compelido a atender ao pedido implícito de suicídio medicamente assistido que o doente lhe dirigiu por reconhecer a sua necessidade de ajuda e recear votá-lo ao abandono. Já anteriormente Susan Block e J. Andrew Billings4(p2040) haviam constatado que suicídios mal sucedidos são temidos por incrementarem o sofrimento físico, a vergonha, humilhação e um profundo sentimento de desamparo no doente.
Subtema I.3: Recepção de Pedidos Explícitos
Com exceção dos casos anteriormente relatados por dois participantes, os restantes sete médicos entrevistados testemunharam a recepção de pedidos explícitos de suicídio medicamente assistido (dois casos de M3) e, sobretudo, de eutanásia. O grau de explicitação destes pedidos foi variável consoante o caso em análise, tendo-se verificado que os pedidos mais claros provocaram maior desconforto emocional nos próprios médicos que os escutaram. A este respeito, atentemo- nos nos testemunhos partilhados por dois participantes neste estudo (M1 e M4), especialmente ilustrativos do desconforto emocional sentido com a recepção de pedidos explícitos de eutanásia:
Houve um pedido concreto. Um doente mais jovem que (...) me impressionou muito. Porque, efetivamente, já estávamos numa fase de não poder haver mais terapêutica eficaz, de um aumento da dependência... na linha descendente acelerada. O doente pediu-me, manifestou a vontade de não continuar naquele processo. E, isso, de facto, custou-me muito! Custou-me muito! (...) Ele fez um pedido para eutanásia, como é evidente! Ele disse que gostaria que eu o ajudasse! Gostava que eu o pudesse ajudar, naquela fase, a abreviar a vida. Foi basicamente o que ele me disse. Eu ouvi. Eu dei-lhe toda a razão! Porque, se eu tivesse na situação dele, faria exatamente o mesmo! (...) A ideia que eu tenho é que era um tumor com um ponto de partida num quisto dermóide. Um quisto dermóide é uma lesão que se desenvolve a partir de restos de tecido embrionário. Aquilo tende a desenvolver-se na região sagrada, na região do coxis, junto ao ânus. O quisto dermóide, quando não é removido, provoca uma reação de inflamação crónica e, quando essa reação é prolongada, a partir daí cresce um tumor que é muito difícil de tratar e que esse jovem já tinha numa fase relativamente avançada... tinha uma lesão grande, necrosada, que cheirava mal, que estava permanentemente conspurcada com fezes, porque entretanto a lesão foi crescendo, foi ulcerando, foi abrindo os tecidos à volta do sacro e do períneo. (...) A doença progrediu, já tinha metástases. O jovem tinha uma situação completamente insustentável, um buraco naquela região com conspurcação de fezes, dor e um cheiro pavoroso que afastava praticamente toda a gente de ao pé dele. E foi por isso que eu penso que ele fez o pedido. (...) Eu entendo que o doente tem a capacidade de falar disto comigo porque tem alguma confiança e porque achou que eu era a pessoa que o podia ajudar. Provavelmente por causa de uma relação de confiança, falou comigo.
[M4, Masculino, ≥ 60 anos, Medicina Interna e Oncologia]
Esse [pedido] é direto! É uma doente com um tumor ginecológico muito avançado, de destruição muito grande dos genitais. Muito, muito, muito, muito deprimida. E pediu-me que terminasse... A gente falámos muito... E ela acusou-me, neste sentido: ‘O Doutor não foi capaz, ou não é capaz, de me fazer o meu pedido!’ Exatamente, o que me tinha pedido, que tinha sido terminar a vida dela, que já devia ter terminado! E eu continuei sempre a conversar com ela, sempre dentro daquele sentido que é conversar, conversar e tratar, tratar... dentro do possível! Conversei com ela com muita dificuldade nessa altura. Apesar de muita aproximação... Ela calava-se, ela falava pouco... Ela não abre à sua experiência, à sua história de doença. Ela abre muito pouco, diz muito pouco. E ela fez essa acusação. Custou-me muito! Custou-me muito, que eu falava muito com ela, aproximava-me muito dela e ela acusou-me mesmo! Fez-me uma acusação! (...) Senti- me acusado como médico e não consegui. Senti como se tivesse dado uma injeção que lhe tivesse feito mal e ela me dissesse: ‘Doutor, estragou a minha vida!’ Senti isso... O modo como ela me faz, de facto, essa acusação... Eu registei uma acusação. É como se tivesse noutra posição: ela estava bem e eu estraguei-lhe a vida. Aqui não é o caso, mas o sentimento foi o mesmo para mim!
Por contraste com os dois casos anteriormente relatados, que geraram grande desconforto