2.1. Points forts de l’étude
2.1.1. La sélection des parturientes et le recueil des données
Les informations recueillies étaient issues du dossier médical informatisé des parturientes (ICOS), ce qui rendait les données plus précises et complètes. On retrouvait notamment facilement l'âge gestationnel à l’accouchement, le déroulement de la grossesse, du travail et de l’accouchement, etc.
2.1.2. La pertinence et le type de l’étude
La littérature offrait peu de données comparant la prise en charge en plateau technique avec d'autres modes de prise en charge. De fait, les paramètres étudiés étaient principalement fondés sur la satisfaction des parturientes quant à l'accompagnement global à la naissance et l’accès des sages-femmes au plateau technique (48).
Cette étude s'était inscrite dans la continuité des travaux réalisés par:
→ Le service, au travers de deux publications indexées mettant en lumière le dispositif d’ouverture du plateau technique aux sages-femmes libérales (49, 50).
→ Pépin.J dans son mémoire de fins d’études, soutenu en 2016 (51).
Dans cette étude, l’intérêt était de poursuivre la réflexion autour des deux types de prise en charge, au sein cette fois de la même maternité (type obstétrical commun). Ce travail a été dirigé par le même service.
La prise en charge dite « classique » était ici représentée par une maternité de type I, ce qui semblait plus représentatif qu’une maternité de type III où l'interventionnisme semble plus important. En effet, la maternité de type I offre plus de possibilité de bénéficier d’une prise en charge personnalisée dite « one to one » par rapport à une structure de type II ou III.
De plus, il s'agissait d'une étude de cohorte de type exposés / non exposés, ce qui permettait de mesurer et de comparer l’incidence des groupes exposés et non exposés et de calculer un risque relatif. L'exposition était la prise en charge en plateau technique.
2.1.3. Le lieu de l’étude
Les deux types de prise en charge étudiés siégeaient au sein de la même maternité, située dans le département du Puy-de-Dôme.
La proximité de la maternité de type I avec une maternité de type III, via liaison autoroutière optimisait la sécurité tant des parturientes que des nouveau-nés.
2.1.4. Clarté de la discussion
Afin de faciliter la compréhension de cette partie, sans l'alourdir des termes « plateau technique » et « prise en charge classique », il était convenu que ces groupes seraient nommés respectivement groupe 1 et groupe 2.
2.2. Limites de l’étude
2.2.1. Le nombre de parturientes sélectionnées
L’idée était d’utiliser la base de donnée ICOS afin d’effectuer des requêtes pour sélectionner les patientes selon les critères d’inclusion de l’étude. Cela aurait permis d’obtenir un nombre plus important de dossiers et d’augmenter la puissance de l’étude. Le but étant de procéder à un croisement des données obtenues pour étudier plus de paramètres et faciliter l’analyse des données. Après concertation avec l’informaticien de la maternité, cette demande n’a pu aboutir pour des raisons de faisabilité. En somme, en ayant recours à un recueil de données plus classique « à la main », la population était par conséquent d’importance relativement limitée en nombre.
2.2.2. Le caractère rétrospectif de l’étude
Le recueil des données était limité aux informations contenues dans le dossier informatisé ICOS, qui se révélait parfois incomplet. Par exemple, les postures, l'éventuel décollement des membranes, les indications d’amniotomie, les indications d'épisiotomie et de recours aux ocytociques n'étaient pas systématiquement mentionnés. Du reste, chaque professionnel avait complété le dossier obstétrical informatisé de façon différente. Certaines informations étaient donc retrouvées en version papier uniquement (percentile de naissance), ce qui a engendré des difficultés quant à la recherche exhaustive des critères souhaités. Certaines variables étaient soit non décrites, soit de façon incomplète, ce qui les rendaient inexploitables (réalisation des pH au cordon).
2.2.3. Les biais dans l’étude
Le mode de sélection des parturientes avait probablement introduit un biais dans cette étude. En effet, les patientes présentaient le même niveau de risque obstétrical lors de l’inclusion dans l’étude. Néanmoins, le projet de naissance différait généralement d’un type de prise en charge à l’autre. Si certaines femmes souhaitaient un accouchement « naturel » au plus proche de la physiologie et associé à un soutien continu, d'autres se tournaient plus aisément vers une prise en charge plus « classique », par conviction.
Un biais de confusion entrait aussi en compte lors de l'analyse statistique, l'étude mettant en évidence des différences significatives en ce qui concerne le profil socio- démographique des femmes. Il a donc été nécessaire dans notre étude, de réaliser un appariement des patientes sur la base des critères les différenciant, ce qui réduisaient par conséquent l'effectif des parturientes comparables.
De surcroît, une étude multicentrique, dans des maternités de différents types aurait été davantage représentative de la population générale.
Enfin, les parturientes sélectionnées pour cette étude étaient « à bas risque obstétrical », mais il ne faut pas oublier le fait que l'évaluation des risques n'est pas une mesure unique, mais un procédé continu pendant toute la durée grossesse et du travail. Ainsi, des complications peuvent apparaître à tout moment, et amener à décider d'un transfert de responsabilité à l'équipe hospitalière, voire vers un niveau de soin supérieur.
2.2.4.Variables néonatales non étudiées
Par contrainte de temps, il est apparu difficile d'étudier de façon approfondie le pH au cordon des nouveau-nés, ainsi que le rythme cardiaque fœtal (RCF) lors de l'expulsion.
Effectivement, le pH est un critère essentiel permettant l'évaluation de l'état du nouveau- né. Il est de fait recommandé de façon systématique par le CNGOF depuis 2007 afin d' « évaluer nos pratiques obstétricales » et « de pouvoir répondre clairement et sans ambiguïté à une plainte pour séquelles néonatales »(52). L'analyse des pH fut compromise dans notre étude, car ils n’étaient pas suffisamment répertoriés au sein des dossiers du groupe « plateau ». Les raisons invoquées étaient principalement la coagulation du sang artériel et veineux, ainsi que le manque de temps pour effectuer ces prélèvements. En effet, le CNGOF préconise d'effectuer les pH au cordon qu'en cas d'anomalies du RCF, si sa réalisation systématique n'est pas possible.
De plus, le RCF lors de la phase d'expulsion est un indicateur de bien être fœtal et est corrélé à l'état néonatal. Il est donc essentiel de comparer ces rythmes selon la classification de Melchior, suivant les deux types de prise en charge étudiés, afin d’être davantage exhaustif quant à l'état fœtal et néonatal. Cependant, cette analyse n'a pu être menée par manque de temps.
De même, il serait judicieux de confronter la classification de Melchior à celle de la Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO) afin de déterminer laquelle est la plus prédictive d'un mauvais état néonatal.