Traitement de la fibrose pulmonaire
1.4 Critères diagnostiques :
On a longtemps considéré les critères de classification des ScS comme des critères de diagnostic.
Les critères de l’American College of Rheumatology (ACR) étaient auparavant la référence pour le diagnostic positif de ScS.
Actuellement, l’American College of Rheumatology en collaboration avec l’European League Against Rheumatism (EULAR) ont élaboré en 2013 de nouveaux critères diagnostiques pour la ScS.
1.4.1 Critères de l’American College of Rheumatology (ACR) 1980:
En 1980, l’American College of Rheumatology (ACR) a colligé des données à partir de 29 centres sur 797 patients ayant une connectivite observés entre 1973 et 1977, dont 264 patients atteints de ScS ayant pour une majorité d’entre eux une atteinte cutanée remontant au-dessus des coudes et des genoux.
Le diagnostic de ScS est porté si le patient présente un critère majeur, représenté par une sclérodermie cutanée proximale remontant vers la racine des membres ; au-delà des articulations métacarpo- et/ou métatarsophalangiennes. En son absence, le diagnostic repose sur la présence de deux critères mineurs : une sclérodactylie associée à la présence d’une cicatrice déprimée d’un doigt ou une perte de substance de la partie distale de la pulpe digitale et/ou la mise en évidence d’une fibrose pulmonaire des deux bases.
En raison de leur sensibilité 97% et de leur spécificité 98%, les critères de l’ACR ont été pendant longtemps la référence en terme de diagnostic de ScS. Cependant, ils ne s’intéressent qu’à des signes cliniques de ScS évoluée et ne permettent pas d’établir un diagnostic précoce.
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Tableau 12 : Critères diagnostiques de L’ACR 1980 [87].
Critère majeur Sclérodermie cutanée proximale
Critères mineurs - Sclérodactylie
- Ulcérations ou cicatrices pulpaires - Fibrose pulmonaire des deux bases
Le critère majeur suffit au diagnostic. En son absence, deux critères mineurs dont la sclérodactylie sont nécessaire.
1.4.2 Critères de l’American College of Rheumatology en collaboration avec l’European League Against Rheumatism ACR/EULAR 2013:
En 2013, le groupe ACR/EULAR a développé de nouveaux critères de classification de la sclérodermie systémique pour pallier aux anciens critères de 1980 jugés peu sensibles pour identifier les sclérodermies débutantes et les formes cutanées limitées. Plusieurs étapes se sont succédées pour leur élaboration : sélection d’items selon une méthode Delphi, test de ces items sur des cas cliniques et recours à l’opinion d’experts.
Les critères de classification de l'ACR / EULAR de la sclérodermie comprennent un critère suffisant pour faire le diagnostic : la sclérose cutanée proximale qui correspond à un épaississement de la peau des doigts des 2 mains s'étendant jusqu’aux articulations métacarpo-phalangiennes, ce qui est similaire aux critères de l’ACR 1980.
Si le critère suffisant n'est pas rempli, un système de points est appliqué et les patients avec un score supérieur ou égal à 9 sont classés comme ayant une ScS. Ce score total est obtenu en additionnant le score maximal pour chaque catégorie.
L’ensemble des items nécessaires dans cette classification sont recherchés en routine chez les patients suspects d’avoir une ScS (Tableau 13).
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Tableau 13 : Critères diagnostiques de l’American College of Rheumatology/ European
League Against Rheumatism de la sclérodermie systémique 2013 [88].
Item Sous-item Score
Sclérodermie cutanée proximale (critère suffisant)
--
9 Epaississement cutanée des doigts
(compter le score le plus élevé seulement)
-Doigts boudinés -Sclérodactylie
2 4 Lésions digitales pulpaires
(compter le score le plus élevé seulement)
-Ulcère digital - Cicatrice déprimée 2 3 Télangiectasies -- 2 Anomalies à la capillaroscopie -- 2 Atteinte pulmonaire (score maximal de 2) -HTAP -Pneumopathie interstitielle 2 2 Phénomène de Raynaud -- 3
Auto-anticorps : anticentromère,
anti-topoisomérase I ou anti-ARN polymérase III -- 3
Les critères de l’ACR/EULAR sont plus performants en termes de sensibilité et de spécificité par rapport aux critères de l’ACR 1980. En effet, tous les cas classés comme ScS selon l'ACR 1980 ont été classés comme sclérodermie avec les nouveaux critères, en plus d’autres cas qui sont maintenant considérés comme ScS.
Dans notre étude, nous avons agréé les critères de l’ACR/EULAR 2013 en tant que critères d'inclusion pour le diagnostic de la sclérodermie. En effet, le diagnostic de sclérodermie systémique a été retenu devant la présence d’une sclérodermie cutanée proximale (critère suffisant) dans 6 cas, et un score ACR/EULAR ≥ 9 dans les 2 autres cas.
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1.5 Classification:
Les objectifs d’une classification consistent à démembrer la maladie en groupes homogènes de malades partageant des symptômes et un pronostic comparables, d’étudier les formes cliniques et d’aider au recrutement de patients homogènes lors des essais thérapeutiques.
Plusieurs classifications des sclérodermies se sont succédées dans les cinquante dernières années. Parmi lesquelles :
- 1964. CREST Winterbauer ;
- 1969. Classification de Barnett selon l’extension cutanée ; - 1988. Leroy et al. Formes cutanées diffuses/cutanées limitées ;
- 1986-2002. Giordano et al, Scussel-Lonzetti et al. Sclérodermie intermédiaire ;
- 2001. Leroy and Medsger. ScS limitée/cutanée limitée.
1.5.1 Classification de Barnett 1969:
La classification de Barnett se fait en 3 types selon l’extension cutanée [89] : - Type I : Sclérodactylie isolée
- Type II : Acrosclérose ; l’infiltration cutanée remontant au-delà des articulations métacarpophalangiennes
- Type III : Sclérodermie atteignant le tronc.
1.5.2 Classification de Leroy et al 1988:
En fonction du degré d’extension de l’atteinte cutanée LeRoy et al [90] ont distingué deux formes principales de ScS :
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- Les ScS diffuses, environ 40% des patients: l’atteinte cutanée s’étend au-delà des coudes et des genoux, intéressant la partie proximale des membres et/ou le tronc
- Les ScS limitées: l’atteinte cutanée peut toucher les mains et les avant-bras, la face, les pieds et les jambes, mais ne remonte pas au dessus des coudes et des genoux.
Dans ces formes limitées, on retrouve des Ac anti-centromères dans 70 à 90 % des cas, alors que ces Ac sont habituellement absents dans les formes diffuses.
Il s’agit de deux formes évolutives :
- Les ScS diffuses sont responsables de lésions cutanées rapidement évolutives, et de manifestations viscérales qui apparaissent dans les trois premières années ; et
- Les ScS limitées qui entraînent plus rarement des manifestations viscérales et peuvent se compliquer de la survenue d’une hypertension artérielle pulmonaire au cours de l’évolution.
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Figure 38 : Classification en ScS limitée et ScS diffuse selon LeRoy et al.1988 [90] Sclérodermie systémique cutanée limitée (60%)
- Syndrome de Raynaud ancien (10 à 15 ans)
- Atteinte cutanée acrale : limitée aux extrémités (jusqu’aux coudes ou genoux) et à la face ; ou absente - Risque tardif d’hypertension
artérielle pulmonaire avec ou sans pneumopathie interstitielle, névralgie du trijumeau, calcinoses cutanées, télangiectasies.
- Incidence élevée d’anticorps anticentromères (70-80 %)
- Capillaroscopie : Dilatations isolées des anses capillaires
Sclérodermie systémique cutanée diffuse (40 %)
- Syndrome de Raynaud ayant débuté moins d’un an avant le début des signes cutanés
- Atteinte sclérodermique acrale et proximale
- Crissements tendineux
- Atteinte précoce et significative des viscères : pneumopathie interstitielle, insuffisance rénale, oligurie, atteinte gastro-intestinale diffuse, atteinte myocardique.
- Absence d’anticorps anticentromères - Présence d’anticorps
anti-topo-isomérase I (30%)
- Capillaroscopie : Dilatations et destructions capillaires.
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1.5.3Classification de Leroy et Medsger 2001:
LeRoy et Medsger ont plus récemment proposé des critères pour les formes débutantes de ScS, incluant des critères cliniques, histologiques (capillaroscopie) et sérologiques (auto-anticorps).
Cette classification permet de faire la distinction entre les ScS cutanées limitées où l’épaississement cutané reste distal, en aval des coudes et des genoux, et les ScS limitées qui n’ont aucune atteinte cutanée, mais un phénomène de Raynaud, des anomalies à la capillaroscopie péri-unguéale et/ou des auto-anticorps spécifiques de la ScS.
Les ScS limitées pourraient constituer des formes très précoces de la maladie. Cependant, certains patients répondant aux critères de LeRoy et Medsger ne développeront jamais de lésions cutanées de sclérose, même après plusieurs années d’évolution, sans pour autant être indemnes de risque d’ulcération digitale ou de complications cardio-pulmonaires.
Tableau 14 : Critères de classification des sclérodermies débutantes
selon LeRoy et Medsger 2001 [91].
Sclérodermie limitée - Syndrome de Raynaud objectif* +
capillaroscopie de type sclérodermie** ou présence d’auto-anticorps spécifiques***
- Syndrome de Raynaud subjectif + capillaroscopie de type sclérodermie
et présence d’auto-anticorps spécifiques Sclérodermie
cutanée limitée
Critères de sclérodermie limitée + sclérose cutanée distale
Sclérodermie cutanée diffuse
Critères de sclérodermie limitée + sclérose cutanée diffuse en aval des coudes et des genoux
* observation directe d’au moins deux phases du phénomène de Raynaud (pâleur, cyanose, rougeur), ou mesure objective d’une réponse vasculaire anormale au froid;
** aspect de dilatations capillaires et/ou zones avasculaires
*** anti-centromères, anti-topoisomérase I, anti-fibrillarine, anti-fibrilline, anti-PM-Scl, anti-ARN-polymérase I ou III à un taux ≥ 1/100
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Figure 39: Critères de classification des sclérodermies débutantes
selon LeRoy et Medsger 2001[91]
1.5.4 Sclérodermie sine scleroderma:
La ScS sine scleroderma est une forme rare de sclérodermie cutanée limitée associée à une atteinte fibrotique et/ou vasculaire des organes internes mais sans atteinte cutanée.
La première description a été faite par Giordano et al en 1986 [92].
L’étude de Poormoghim et al réalisée en 2000 a montré qu’il n’y avait pas de différences dans la fréquence de la PID, de l’HTAP, de la positivité des anti-centromères et de la survie entre ScS cutanée limitée et sine scleroderma [93].
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Le diagnostic d’une ScS sine scleroderma repose sur la présence de :
1. Un phénomène de Raynaud ou une atteinte vasculaire périphérique équivalente (cicatrices pulpaires, ulcères pulpaires, nécrose digitale, anomalies capillaroscopiques).
2. Des auto-anticorps spécifiques positifs
3. Au moins une atteinte d’organe : PID, HTAP, hypotonie œsophagienne distale, atteinte de l’intestin grêle, atteinte cardiaque typique, crise rénale sclérodemique
4. Sans aucune infiltration cutanée
5. Absence d’une autre connectivite individualisée, ou d’une autre affection pouvant être la cause de (1), (2), ou (3)
1.5.5 Syndrome de CREST:
Une catégorie de patients était identifiée par l’association calcinose, phénomène de Raynaud, hypopéristaltisme de l’œsophage, sclérodactylie et télangiectasies comme une forme modérée de la maladie : syndrome CREST [94].
Cependant, aucun de ces symptômes n’est spécifique du syndrome CREST, et tous sont également rencontrés dans les ScS diffuses. De ce fait, l’intérêt d’individualiser ce sous-groupe de patients est très débattu.
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Concernant notre série de huit cas, nous nous sommes basés sur les critères de classification de LeRoy et al de 1988 et 2001 pour distinguer le type de ScS.
Nous avons trouvé une sclérodermie systémique limitée chez deux patients (25%) dont un cas de sclérodermie cutanée limitée (1/8) et un cas de sine scleroderma (1/8) alors qu'une sclérodermie systémique diffuse est retrouvée chez six patients (75%). Ce qui témoigne d’une fréquence de ScS diffuse plus importante par rapport aux données de la littérature. Ceci est dû au fait que les patients inclus dans notre étude présentent une atteinte pulmonaire, laquelle est plus fréquente dans les ScS diffuses en comparaison avec les ScS limitées.
Figure 40 : Syndrome CREST. C : Calcinose – R : Raynaud – E : atteinte
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