Les critères de diagnostic et le dépistage du diabète de type

Il est important de dépister le diabète de type 2 pour le traiter le plus tôt possible. Cette pathologie longtemps asymptomatique présente comme risque majeur de voir évoluer à bas bruit des complications souvent décelées trop tard.

Le diagnostic est souvent posé lors l’apparition de complications dégénératives microangiopathiques (rétinopathie, protéinurie, insuffisance rénale) ou macroangiopathiques (HTA, accidents cardiovasculaires), décelées à l'occasion d'un examen de santé pratiqué à titre systématique (recherche de glycosurie dans le cadre de la médecine du travail, glycémie systématique ou chez un sujet à risque). Des complications infectieuses récidivantes ou sévères peuvent également révéler l'existence d'un diabète (infections urinaires, génitales, dentaires).

On compte en France environ 300 000 à 500 000 diabétiques qui s’ignorent. [68]

Il est désormais recommandé selon la HAS, de dépister un diabète de type 2 chez les patients asymptomatiques de plus de 45 ans qui présentent au moins une des caractéristiques suivantes : [69]

• Un surpoids ou une obésité

• Antécédent de diabète familial au premier degré • Origine géographique non caucasienne ou migrante

• Femmes avec antécédents de diabète gestationnel ou naissance d’un enfant pesant plus de 4 kg.

• Sédentarité (activité physique inférieure à 30 minutes 3 fois par semaine) • Hypertension artérielle traitée ou non (pression artérielle > 140/90 mmHg) • Dyslipidémie traitée ou non (HDLc < 0,35 g/L ou triglycéridémie > 2g/L)

• Traitement médicamenteux pouvant induire un diabète (antipsychotiques atypiques, corticoïdes...)

• Situation prédiabètique : glycémie à jeun comprise entre 1,1 g/L et 1,26 g/L.

• Si la première glycémie à jeun est supérieure à 2 g/L et que le patient présente des symptômes d’hyperglycémie, le diagnostic du diabète est confirmé, il n’est pas nécessaire de contrôler avec un deuxième prélèvement.

• Si la glycémie veineuse est comprise entre 1,26 g/L et 2 g/L, une deuxième glycémie veineuse à jeun doit être prescrite en association avec un nouveau rendez-vous médical pour confirmer le diagnostic du diabète. C'est la deuxième glycémie à jeun > 1,26 g/l qui confirme le diagnostic de diabète.

• Si la glycémie veineuse est comprise entre 1,10 g/l et 1,25 g/l : il s’agit d'un prédiabète (ou hyperglycémie modérée à jeun). Dans ce cas, il est important d'informer et d’éduquer le patient sur les actions de prévention du diabète de type 2. En effet, les sujets présentant ce type d'anomalie glycémique ont un risque majeur d'évolution vers un diabète de type 2 avéré dans les années à venir.

• Si la glycémie veineuse est inférieure à 1,10 g/l : le résultat est normal : il n’y pas de diabète. Le contrôle de la glycémie veineuse à jeun sera réalisé tous les 1 à 3 ans en fonction des facteurs de risque.

Le dosage de la glycémie veineuse à jeun au laboratoire est un test fiable performant, simple d’utilisation, bien accepté par la population et sans danger. Quel que soit le résultat, il faudra rappeler au patient les règles hygiéno-diététiques et sensibiliser le patient à la nécessité de refaire un dépistage régulièrement.

Un suivi médical régulier est indispensable pour poursuivre les dépistages au cours du temps. Selon le parcours de soins établit par l’HAS en 2014, le dépistage du diabète de type 2 doit être renouvelé : [69]

• Tous les 3 ans en cas de résultat négatif

• Entre 1 et 3 ans si la glycémie veineuse à jeun est < 1,10 g/l mais que le sujet présente plusieurs facteurs de risque du diabète

• Tous les ans pour les sujets ayant un prédiabète (la glycémie veineuse à jeun est comprise entre 1,10 et 1,25 g/l).

Figure 3 : Dépistage du diabète de type 2, arbre décisionnel [69]

Il existe des situations urgentes qui doivent interpeller sur la présence d’un état diabétique : [70]

• Le patient présente des symptômes cliniques d'hyperglycémie (syndrome cardinal) sans cétose ou une complication du diabète

• Le patient présente un syndrome cardinal avec cétose > 1,5 mmol/l ou signes de cétoacidose (nausées, vomissements, douleurs abdominales, polypnée)

Le diabète est une maladie chronique nécessitant l'adhésion du patient pour une prise en charge optimale (alliance thérapeutique). Pour ce faire, il est actuellement recommandé d'utiliser une approche centrée sur le patient.

Le bilan de santé de routine est la première source de dépistage du diabète de type 2. Le médecin généraliste joue un rôle prépondérant puisque, dans 80 % des cas, c’est lui qui a détecté le diabète. La prise en charge des sujets chez qui un diabète de type 2 a été diagnostiqué est faite par le médecin traitant et si nécessaire par un endocrinologue spécialisé en diabétologie. [71]

Une fois le diagnostic du diabète établit, le patient doit se voir subir un examen clinique complet incluant la mesure du poids et de la taille, le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC), l’examen du cœur et des vaisseaux sanguins (prise des pouls et mesure de la tension artérielle) et un examen neurologique. [72]

L’objectif de la prise en charge d’un sujet diabétique nouvellement diagnostiqué est double : [73]

• Rechercher les complications liées au diabète étant donné que le début de la maladie est souvent méconnu et que les complications peuvent être présentes dès le diagnostic. • Rechercher les comorbidités pouvant aggraver le pronostic, étant donné que ces

pathologies concomitantes peuvent accélérer l’installation des complications.

Dans tous les cas, il est important de rechercher et de contrôler les facteurs de risques cardiovasculaires associés et modifiables comme le tabac, la dyslipidémie, l'hypertension artérielle.

Le dépistage du diabète de type 2 requiert l’utilisation de matériel spécifique : [74]

• Autopiqueur et lancettes : Ils permettent de prélever une goutte de sang. Il est préférable d’utiliser des autopiqueurs jetables afin d’éviter tout risque de contamination croisée. Ceux-ci comportent une lancette incorporée.

• Lecteur de glycémie et bandelettes : La goutte de sang prélevée au moyen de l’autopiqueur est analysée par le lecteur de glycémie grâce à une bandelette réactive.

Le patient doit d’abord se savonner les mains à l’eau chaude (ce qui active la circulation sanguine), les rincer et les sécher correctement. Puis il doit se masser de la paume de la main vers le bout du doigt afin de favoriser l’afflux sanguin. On applique alors l’autopiqueur sur la face latérale (afin d’éviter les terminaisons nerveuses) de la dernière phalange d’un doigt, en épargnant le pouce et l’index. Une goutte de sang va alors perler et il suffira de la déposer par simple contact avant ou après insertion de la bandelette ou de l’électrode. La zone de piqure ne doit pas être désinfectée à l’alcool (interférence possible avec le dosage).

Selon l’article L. 1411-11 du code de la santé publique (CSP), les pharmaciens d’officine contribuent aux soins de premier recours qui comprennent, entre autres, la prévention et le dépistage. Dépister précocement un diabète permet d’éviter la survenue de complications potentiellement sévères. Depuis le 16 juin 2013, le pharmacien est autorisé à réaliser un prélèvement sanguin dans le cadre d’un test capillaire d’évaluation de la glycémie à l’officine. Le test peut être réalisé à tout moment de la journée. [75]

Le dépistage du diabète à l’officine permet d’informer, de faire prendre conscience d’une situation à risque mais aussi, et surtout, de parler des moyens dont dispose le patient pour prévenir l’apparition de cette pathologie ou éviter ses complications.