Critères de sélection des patients pour la SCP

Le mécanisme d’action à la base de l’efficacité thérapeutique de la stimulation cérébrale profonde continue à être discuté. De nombreuses théories ont été proposées, mais il n’existe pas encore de théorie universellement admise.

La première hypothèse envisagée est l’hypothèse inhibitrice. Cette hypothèse a été soulevée à partir de l’observation d’un effet thérapeutique similaire entre la stimulation de la cible et sa lésion. Cet effet inhibiteur résulterait d’une dépolarisation excessive des neurones stimulés. Il a été observé initialement chez les rats lors de la stimulation du NST [80]. Des résultats similaires ont été reproduits chez l’Homme et les singes lors d’une stimulation soit du NST ou du GPi [81,82]. Mais il existe une polémique autour de cette hypothèse en raison de l’effet supposé excitateur d’une stimulation électrique d’une structure cérébrale.

Ceci a été à l’origine de nombreux travaux scientifiques portant sur l’approche électrophysiologique, biochimique et métabolique de la stimulation du NST. Ce qui a permis d’avancer la deuxième hypothèse que la stimulation de NST entraine non seulement la suppression de l’activité pathologique de ce noyau mais elle déclenche une nouvelle activité de ses neurones [83].

4. Critères de sélection des patients pour la SCP

La SCP n’est pas une intervention sans risque. Elle n’est donc indiquée que chez les patients souffrant d’une part, de symptômes moteurs invalidants de la maladie et d’autre part, des effets secondaires du traitement dopaminergique à type de fluctuations et de dyskinésies, malgré une optimisation du traitement par un spécialiste en mouvements anormaux.

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Le choix des sujets candidats à la stimulation cérébrale profonde constitue à côté d’un positionnement adéquat des électrodes ; une étape primordiale dans la réussite de cette approche thérapeutique. La bonne compréhension des facteurs prédictifs d’un bon résultat de la SCP est une étape essentielle qui permet au clinicien de déterminer les patients qui vont obtenir des résultats satisfaisants de cette chirurgie et donner conseils et explications aux autres patients parkinsoniens qui ne vont pas en bénéficier. Le choix se fait selon des critères de sélection rigoureux:

 Diagnostic de maladie de Parkinson idiopathique : c’est un critère crucial. Il se fait selon les critères de l’United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank (UKPDSBB). (§ critères diagnostics de la MPi).

 La durée d’évolution : une maladie de Parkinson avec au moins 5 ans d’évolution ; ce qui permet de limiter l’erreur diagnostic entre MPi et les autres syndromes Parkinsoniens atypiques, notamment les atrophies multisystématisées (MSA) et la paralysie supranucléaire progressive (PSP) dont plusieurs études ont montré l’inefficacité de la SCP dans leur cas [84] et peuvent se présenter en début d’évolution comme une MPi.

 La sensibilité du syndrome Parkinsonien au traitement

dopaminergique : Elle constitue le meilleur indicateur de bons résultats

de la SCP [85]. La dopasensibilité est définie par une amélioration d’au moins 30 % du score moteur de l’Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS III) lors d’un test pharmacologique à la L-DOPA[86]. Ce dernier consiste, en premier lieu, en une évaluation du patient par l’échelle UPDRS III en « off médication » c'est-à-dire après arrêt de tout

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traitement antiparkinsonien pendant au moins 12 heures, puis après administration de la dose équivalente en L-DOPA du traitement habituel matinal majoré de 50 ou 100 mg à jeun [87].Par ailleurs, l’apparition des dyskinésies de milieu de dose lors du test à la L-DOPA est un critère de bon pronostic et ne constitue pas une contre indication à la stimulation [87]. Les symptômes résistants au traitement dopaminergique, essentiellement les signes axiaux, sont le plus souvent le résultat de lésions non dopaminergiques et ne seront donc pas améliorés par la SCP [88].

 Critères cognitifs: la présence d’un syndrome démentiel ou d’une détérioration cognitive importante constitue une contre indication à la SCP en raison du risque d’aggravation postopératoire. Les fonctions cognitives sont évaluées habituellement par le MMSE (Mini-mental State

Examination) mais étant donné que ce dernier n’apprécie pas les

fonctions exécutives qui sont souvent les plus atteintes dans la maladie de Parkinson, l’échelle de référence alors utilisée est celle de Mattis (Mattis

Dementia Rating Score)dont l’interprétation doit prendre en considération

l’âge des patients ainsi que la durée de leur scolarisation, le score souvent retenu est 130/144 [89,90] et la MoCA (Montreal Cognitive Assessment) dont le score doit être inférieur à 26/30 pour retenir le diagnostic de démence [91].

 Critères comportementaux et psychiatriques: de nombreux troubles du comportement et de l’humeur ont été rapportés après SCP bilatérale du NST avec notamment une dépression pouvant être à l’origine de tentative de suicide [92,93].Cela rend l’évaluation psycho-comportementale des patients une étape primordiale en pré-opératoire consistant en un entretien

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systématique avec un psychologue, suivi d’un avis psychiatrique en cas de moindre doute. L’évaluation de la dépression se fait par l’échelle MADRS (Montgomery and Asberg Depression Rating Scale) [88]. L’existence d’un syndrome dépressif évolutif constitue une contre indication à l’acte opératoire.

 L’âge : des études ont montré que les patients ayant moins de 70 ans ont de meilleurs résultats après une SCP bilatérale du NST par rapport aux sujets de plus de 70 ans[93,94]. Un âge avancé (70 ans est la limite fixée) est souvent associé à la présence de tares chroniques incompatibles avec l’acte chirurgical et un risque élevé d’apparition de troubles cognitifs. L’ensemble des critères cités en haut font partie des critères prédictifs d’une bonne efficacité. D’autres critères à prendre en considération sont les critères indicateurs d’un risque opératoire élevé, on distingue :

 L’état général : qui doit être satisfaisant avec absence de pathologies générales évolutives à savoir une insuffisance cardiaque, une insuffisance rénale, une insuffisance respiratoire ou un cancer non contrôlé, qui constituent une contre indication à l’intervention neurochirurgicale.

 L’IRM cérébrale : la réalisation d’une IRM cérébrale en préopératoire est systématique, pour éliminer des éléments lésionnels en faveur d’un syndrome parkinsonien atypique, et surtout pour chercher une atrophie cortico-sous-corticale ou des stigmates d’une vasculopathie cérébrale susceptibles d’augmenter le risque hémorragique.

La décision finale de l’indication opératoire doit être prise lors d’une réunion de concertation multidisciplinaire comprenant au minimum, un neurologue spécialiste dans la maladie de Parkinson et un neurochirurgien