Nous avons défini l’amélioration en plusieurs critères, selon les scores à la PCL-S, à la CGI et à la MINI :
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- On parlait de résilience si le score à la CGI était égal à 1 ou 2, ou si le patient ne présentait plus de critères de TSPT à la MINI.
- On parlait d’amélioration importante si le score à la PCL-S était inférieur à 34 points ou si la diminution du score à la PCL-S était supérieure à 20 points.
- On parlait d’amélioration significative si le score à la PCLS était inférieur à 44 ou si la diminution du score à la PCL-S était supérieure à 10 points.
- A contrario, il n’existait pas d’amélioration si le score à la PCL-S était supérieur à 44, si le score à la CGI était de 3, 4, 5, ou s’il existait une diminution du score à la PCL-S inférieur à 10 points.
Les échelles utilisées dans notre travail sont les suivantes :
Le Mini-International Neuropsychiatric Interview, version simplifiée, ou MINI-S est un entretien diagnostique structuré, d’une durée de passation brève (moyenne 18,7 min. ± 11,6 min. ; médiane 15 minutes), explorant de façon standardisée, les principaux troubles psychiatriques de l’Axe I du DSM. Les réponses attendues sont binaires : oui ou non. Le M.I.N.I. est divisé en modules identifiés par des lettres, chacune correspondant à une catégorie diagnostique.
La Posttraumatic Stress Disorder Checklist, version S ou PCL-S est l'outil d'auto- évaluation le plus utilisé actuellement dans le TSPT. La quantification de l’intensité des symptômes de TSPT proposée par cette échelle est d’une grande prédictibilité pour un diagnostic de TSPT (Ruggiero et al., 2006).Plusieurs études ont montré de bonnes propriétés psychométriques sur de nombreux échantillons cliniques (vétérans, étudiants, accidentés, victimes de violences, attentats terroristes, etc.). La consistance interne est égale à 0,94 (Blanchard, 1996). La validité convergente avec une échelle d'hétéroévaluation, la CAPS (Clinician Administered PTSD Scale) considérée comme le "gold standard" est égale à 0.93 (Blanchard, 1996). La validité discriminante a aussi été démontrée ainsi que la sensibilité au traitement (McDonald, 2010). Une étude préliminaire (Ventureyra, 2002) a comparé 113 sujets souffrant d'ESPT et 31 sujets issus de la population générale. Elle a montré une bonne validité empirique et une efficacité diagnostique très élevée (0,94) avec la note-seuil de 44
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points pour le diagnostic de TSPT. Le participant doit rapporter pour chacun des 17 symptômes du TSPT l’intensité ressentie selon une échelle de modalités ordonnées (1 = pas du tout à 5 = très souvent) ; ainsi le score total peut aller de 17 à 85. Les 17 items peuvent être regroupés en 3 sous-échelles correspondant aux 3 sous-syndromes du TSPT : la répétition (items 1 à 5) correspondant au critère B du DSM-IV, l'évitement (items 6 à 12) correspondant au critère C et l'hyperactivité neurovégétative (items 13 à 17) correspondant au critère D. C'est un outil très intéressant pour les essais thérapeutiques. Elle permet une évaluation complète et des mesures répétées. Elle a été évaluée sur chaque séance dans le protocole Paris MEM.
La Clinical Global Impression (CGI) ou Echelle des Impressions Cliniques Globales permet une évaluation globale de l’état du patient. La CGI est très largement utilisée dans les essais cliniques et n’est en aucun cas réservée à un type spécifique de pathologie, mais s’adresse à la majorité des troubles mentaux. Dans son 1er item, coté de 1 à 7 (la cotation 1 correspondant à l’état normal), elle permet une bonne mesure globale de l’état du patient. Son 2ème item n’est côté qu’à partir de la deuxième cotation et propose à l’investigateur d’évaluer l’amélioration globale du patient par comparaison à son état lors de l’admission dans la recherche. Comme précédemment, cet item comporte 7 degrés quantifiés (de 1 = très fortement amélioré à 7 = très fortement aggravé).
Au total, pour chaque patient, on prenait en compte 6 critères, à V7 et V9 :
- Le score PCL-S : on étudiait alors si PCL-S < 34 ou 44, et si la diminution était de plus de 10 ou 20 points (soit 4 critères)
- Le score CGI (soit 1 critère)
- La présence ou non de TSPT à la MINI (soit 1 critère)
b. Critère de jugement secondaire
Plusieurs questionnaires étaient proposés aux patients durant la durée du protocole Paris MEM, ce qui a permis d’avoir une cartographie précise de l’échantillon, avec notamment des caractéristiques épidémiologiques, cliniques et psychométriques précises, et d’étudier certains facteurs comme pouvant entrer en compte dans l’évolution clinique.
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La liste des événements potentiellement traumatiques est un auto-questionnaire que le patient remplit afin de préciser les antécédents traumatiques auxquels il a été confrontés. La liste étant longue (18 items), nous avons décidé de restructurer en 5 grandes catégories : antécédent d’agression sexuelle, antécédent de catastrophe naturelle, incendie ou explosion, antécédent d’accident de la route, antécédent d’agression physique, antécédent de mort subite ou de blessure grave.
La Hopkins Symptom Checklist (HSCL-25) est un auto-questionnaire mesurant le syndrome de détresse psychologique au cours des sept derniers jours.
Les habitudes de consommation sont un auto-questionnaire évaluant le risque d’addiction à l’alcool, au tabac, aux drogues, l’abus médicamenteux et à la caféine.
Le Peritraumatic Dissociative Experience Questionnaire (PDEQ) est un auto- questionnaire qui propose une mesure rétrospective de la perception de dissociation « durant et immédiatement après » un événement menaçant. Cette dimension recouvre les perceptions de dépersonnalisation, déréalisation, changement corporel ou altération de la notion du temps. Les items sont cotés sur une échelle de Likert en 5 points allant de 1 (pas du tout vrai) à 5 (extrêmement vrai). Le score total est la somme de tous les items. Un score à partir de 15 indique une dissociation significative.
La MINI nous a informés sur l’existence ou non d’un Episode Dépressif Caractérisé, d’un antécédent d’Episode Dépressif Caractérisé, d’une forme dissociative, d’un risque suicidaire, d’attaques de panique ou d’un Trouble Panique, de comportements agoraphobiques ou d’une agoraphobie, d’un Trouble d’Anxiété Généralisé, d’un Trouble d’Anxiété Sociale, d’un Trouble Obsessionnel Compulsif, ou de Troubles d’Usage d’Alcool ou de Substances.
Par ailleurs, nous avions possession des données suivantes pour tous les patients : sexe, âge, statut marital, niveau d’éducation, statut professionnel, précisions autour du type de traumatisme vécu (simple, complexe, du quotidien ou exceptionnel), et la durée d’exposition.
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4.Analyse statistique
a. Critère de jugement principal
Toutes les informations recueillies ont fait l’objet de production de statistiques descriptives, par une biostatisticienne du CHU. Les données sociodémographiques, les comorbidités et les données psychométriques sont concernées.
Ces analyses ont été effectuées sur la population en intention de traiter, constituée de tous les sujets pour lesquels on disposait d’au moins une évaluation de la PCL-S, autre que celle de la visite V0.
6 indicateurs d’efficacité ont été analysés à l’issue de la passation des 3 échelles (cf chapitre « Evaluation »), d’abord en post-traitement (à V7) et en suivi (à V9) :
- le score à la CGI
- la présence ou absence de critères de TSPT à la MINI - la diminution de la PCL-S > 10 points
- un score à la PCL-S < 44
- la diminution de la PCL-S > 20 points - le score à la PCL-S < 34
Tous ces indicateurs ont été calculés dans chacune des deux cohortes de l’étude. La variable TOC n’a pas été prise en compte dans la mesure où aucun patient ne présentait ce trouble. La CGI sévérité à V0 n’a pas non plus été prise en compte car dans le groupe traitement habituel, tous les patients avaient une CGI sévérité à 5. Pour les variables continues, la moyenne et l’écart-type ont été calculés. Pour les variables catégoriques, les effectifs et pourcentages ont été calculés.
Dans le cas des variables numériques de ce travail :
- Quand la variable suivait une loi normale on a pu utiliser un test paramétrique :
o Quand les variables étaient égales, on a utilisé le Test de Student classique (comparaison de deux moyennes observées)
o Quand les variables étaient différentes, on a utilisé le test de Welch (dérivé du test de Student, pour une comparaison de deux moyennes observées avec des variances différentes)
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- Quand la variable ne suivait pas une loi normale, on a utilisé le test non paramétrique de Wilcoxon : on faisait la comparaison de deux médianes observées.
Dans le cas des variables catégoriques de ce travail :
- Quand chaque case du tableau de contingence avait un effectif supérieur ou égal à 5 (règle de Cochran), on a utilisé un test paramétrique, et on a effectué alors le test du chi2 d'homogénéité (comparaison d'effectifs observés).
- Dans les autres cas, on a utilisé un test non paramétrique : le test de Fisher.