Diante da magnitude observada nas manifestações da violência e dos prejuízos por ela causados, nos níveis individual, relacional, coletivo, social, político e econômico, diversas têm sido as reflexões acerca de como enfrentá-la, minorá-la, evitá-la ou mesmo erradicá-la. Na área da saúde pública, grande ênfase é dada à concepção de que a violência é evitável, por meio de estudos e intervenções interdisciplinares, multiprofissionais e intersetoriais, com a abordagem aos chamados fatores de risco e proteção, com investimentos em programas de prevenção e promoção da saúde (Krug & cols., 2002; Maia & Williams, 2005; Antoni, Barone & Koller, 2007; Assis & Avanci, 2009; Guimarães, 2010; Medeiros, 2010).
Os autores compreendem ser essencial a pesquisa acerca dos chamados fatores de risco e proteção, que são vinculados à probabilidade da ocorrência de violência. Os fatores de risco são definidos como estressores, condições ou variáveis que se associam a uma probabilidade aumentada de ocorrência de eventos indesejáveis negativos, incluindo-se aí o envolvimento em situações de violência, seja na condição de autor ou vítima (Maia & Williams, 2005; Antoni, Barone e Koller, 2007; Assis & Avanci, 2009; Medeiros, 2010). Fatores de risco se relacionariam dinamicamente com suas implicações e resultados específicos, significando que qualquer variável poderia funcionar como fator de risco a depender da situação, podendo referir-se a atributos pessoais, ambientais ou sociais.
Por sua vez, os fatores de proteção seriam eventos ou características pessoais ou ambientais que protegem as pessoas da vulnerabilidade a que são expostas pelos fatores de risco e mudam suas respostas diante deles. Contrabalançam, assim, os riscos enfrentados, permitindo a continuidade de um curso saudável de desenvolvimento apesar das vulnerabilidades existentes e que predisporiam a eventos negativos (Maia & Williams, 2005; Medeiros, 2010).
Consideramos importante a ressalva realizada por Assis e Avanci, (2009) e por Medeiros (2010) quando enfatizam que, embora haja uma íntima interdependência entre fatores de risco e protetores, na medida em que a existência de uns pode minimizar os efeitos dos outros, não se pode conceber que exista uma relação causal direta entre a presença de fatores de proteção e a eliminação de riscos. Isso é, o fato de se identificarem condições que aumentem a probabilidade da ocorrência de violência ou de danos à saúde e ao desenvolvimento não implica que esteja estabelecida uma relação causal e inexorável. Levar em conta o caráter processual, dinâmico e meramente correlacional ao se falar de risco e proteção é essencial, no campo da violência, no sentido de se evitar a deletéria naturalização oriunda de se ligar determinados atributos e condições a um pretenso comportamento violento ou vitimizante que gera estereótipos e estigmatização.
Os estudos acerca da prevenção da violência têm se dedicado a estabelecer quais seriam os tipos de fatores de risco e de proteção existentes e como se inter-relacionariam. Trazem listagens não exaustivas no sentido de exemplificá-los, havendo, contudo, alguns que aparecem com regularidade, ainda que não nomeados do mesmo modo. A Organização Mundial da Saúde / World Health
Organization – OMS/WHO (2004) entende que podem ser de natureza social, econômica e ambiental
(quando englobam a possibilidade de acesso aos mais variados serviços públicos, a existência ou não de desvantagens sociais oriundas da pobreza e de condições que geram discriminação, entre outros); ou individual e familiar (relacionados a aspectos como biologia, cognição, comportamento ou emoções das pessoas, ou sendo de natureza relacional ou ligados a outros elementos do contexto familiar). O estudo de Cavalcante e Schenker (2009) nos oferece um exemplo de levantamento de fatores de risco e proteção especificamente relacionados ao fenômeno da violência intrafamiliar. São exemplos as formas como são estabelecidas as relações de poder, a rigidez ou flexibilidade existentes, o grau de sociabilidade do sistema, a presença ou ausência de histórico de violência.
Krug & cols. (2002) apontam que alguns fatores de risco estariam vinculados a diversas formas de violência, entre os quais algumas normas culturais predominantes, a pobreza, o isolamento social, o abuso de álcool e outras substâncias e o acesso a armas de fogo. Maia e Williams (2005) realizam extensa revisão de literatura acerca de fatores de risco e de proteção ao desenvolvimento infantil, destacando que seria necessário que as pesquisas dessem tanta ênfase aos segundos quanto dão aos primeiros e que os profissionais que lidam com a infância os conheçam para atuar de forma mais sensível e preventiva. Referem a importância de que as intervenções não sejam focalizadas tão- somente nos fatores de risco presentes na vida das crianças e de suas famílias, mas que incluam as competências e recursos informais existentes na experiência das pessoas. Entre os fatores apontados pela literatura revisada pelas autoras que aparecem como de risco para o abuso físico crônico e a negligência contra crianças na família, aparece também a pobreza, além de características dos pais/
cuidadores (história individual, personalidade e habilidades). A pobreza é destacada por incluir toda uma configuração de estresse que gera problemas situacionais que comprometem o desenvolvimento. Entre as características dos pais, chama nossa atenção a presença de deficiência intelectual, o que seria fator de risco para o desenvolvimento psicológico e social dos filhos.
Nas diversas listagens apresentadas pela literatura acerca de fatores de risco e proteção, consideramos que é preciso haver um redobrado cuidado para compreender que sua interpretação passa, necessariamente, por julgamentos de valor e escolhas políticas dos pesquisadores. Assim, uma série das características citadas em tais estudos aponta como fatores de risco a pobreza e condições desfavoráveis que são bastante comuns em tal situação. Há que se considerar a importância de que a complexidade, o caráter processual e flutuante dessas situações de risco não sejam perdidos, sob o risco de se naturalizarem ou reforçarem alguns estigmas e preconceitos, já presentes em nossa sociedade, como a ideia de que famílias pobres seriam problemáticas, por exemplo. Tal preocupação é também esposada por Assis e Avanci (2009) e por Cavalcante e Schenker (2009). Na mesma linha, Guimarães (2010) ressalta que desconsiderar as condições peculiares a que as famílias de baixa renda estão submetidas é uma forma de preconceito, senão de violência, cometidos por muitos profissionais e pesquisadores.
Acrescentamos que, para além da pobreza, outros fatores de risco necessitam ser avaliados com redobrado cuidado, por representarem uma confirmação de processos de estigmatização que naturalizam concepções de incapacidade. Por exemplo, apontar que a presença de transtornos psiquiátricos ou de condenações criminais anteriores constituem fatores de risco para a violência intrafamiliar, a constatação acrítica de que pais com deficiência intelectual seriam mais propícios a produzirem prejuízos de desenvolvimento a seus filhos, ou que pessoas com deficiência seriam população mais vulnerável a sofrer violência. Voltaremos a este ponto com maior detalhamento no capítulo 3 desta fundamentação teórica.
Adicionalmente, observamos que algumas descrições de fatores de risco encontradas na literatura incluem adjetivações de habilidades, como adequado/inadequado, bem/mal adaptado. Destacamos, ainda uma vez, nossa concepção de que é importante que, no processo de pesquisa, fique claro a que valores e projetos políticos as escolhas metodológicas e teóricas se vinculam, no intuito de se refletir sobre como se pretende atuar diante de divergências em relação a essas, de formas diferentes de estruturação familiar e de escolhas individuais dos sujeitos ou das populações atendidas na prática. O que se considera adequado ou inadequado, bom ou ruim, resulta, a cada momento histórico, de acordos sociais de grupos dominantes, não sendo concepções estáticas.
Com base nas conceituações de fatores de risco e de proteção, a literatura do campo da saúde pública aponta que o caminho para o enfrentamento à violência passa pela prevenção e pela promoção
da saúde. Krug e cols. (2002) enfatizam que, em vez de apenas aceitar a violência ou reagir a ela, a atuação da saúde pública apóia-se na forte convicção de que tanto o comportamento violento quanto suas consequências podem ser evitados. Para tal, ressaltam os autores, a abordagem da saúde pública à violência basear-se-ia nas rigorosas exigências do método científico, passando do problema para a solução em quatro etapas: revelar o máximo possível de conhecimento básico a respeito de todos os aspectos da violência, através da coleta sistemática de dados sobre a magnitude, o alcance, as características e as consequências da violência nos níveis local, nacional e internacional; investigar por que a violência ocorre, ou seja, realizar pesquisas para determinar suas causas e fatores relacionados, os fatores que aumentam ou diminuem o risco de sua ocorrência, e os fatores que podem ser modificados por meio de intervenções; explorar formas de evitar a violência, utilizando as informações obtidas, elaborando, implementando, monitorando e avaliando intervenções; e implementar, em diversos cenários, intervenções que pareçam promissoras, divulgando amplamente as informações e determinando a relação custo/efetividade dos programas.
A prevenção da violência, segundo Assis e Avanci (2009), tem por objetivo antecipar, evitar ou tornar impossível que esse fenômeno aconteça, por meio de uma providência precoce. Envolve fortalecer os fatores de proteção no sentido de contrabalançar os fatores negativos, reduzindo ou extinguindo os fatores de risco, por meio de ações continuadas. Há três níveis de prevenção (Krug & cols., 2002; Assis & Avanci, 2009). Na prevenção primária, visa-se evitar a violência antes que ela ocorra, atuando sobre os fatores e agentes que contribuem para sua ocorrência. A prevenção secundária tem como foco as respostas mais imediatas à violência que já ocorreu, envolvendo a capacidade de diagnóstico, o tratamento precoce e a limitação da invalidez. Finalmente, a prevenção terciária inclui abordagens que visam à assistência em longo prazo objetivando intervir, controlar e tratar os casos reconhecidos, buscando reduzir os efeitos, as sequelas e os traumas; prevenir a instalação da violência crônica e promover a reintegração dos indivíduos. As intervenções, segundo os autores, podem ser universais (visam grupos ou a população em geral), selecionadas (voltadas a grupos considerados como estando sob maior risco de violência) ou indicadas (dirigidas àqueles que já demonstraram comportamento violento).
A ideia de promoção da saúde é bastante ligada a de prevenção, entretanto vai mais além. Assis e Avanci (2009) esclarecem que a promoção da saúde responde por um movimento da saúde pública que objetiva dotar a população dos meios necessários para assumir melhor controle sobre sua própria saúde. Passou-se a promover a saúde vinculada ao ambiente e à sociedade em que se insere. As autoras ressaltam tratar-se de uma ação intersetorial, que se baseia no fortalecimento de fatores protetores para evitar ou controlar os riscos, estimular capacidades, o autocuidado e a ajuda mútua. Os conceitos de empoderamento individual e coletivo e de resiliência ganham lugar nessa proposta. A promoção da
saúde exigiria, ainda, requisitos tais como paz, educação, habitação, alimentação, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade.
Assis e Avanci (2009) enfatizam que o desenvolvimento de capacidades e a promoção da saúde não significam apenas delegar à população a responsabilidade pela prevenção da violência. Cabe ao Estado atuar de forma firme e protetora, por meio de articulações intersetoriais na formulação de políticas públicas que respondam ao fenômeno nos diversos níveis nos quais se apresenta. Minayo (2009) entende que o oposto da violência não é a não-violência, “mas a cidadania e a valorização da vida humana em geral e de cada indivíduo no contexto de seu grupo” (p. 40). Traz estudos que apontam que o investimento em educação, a garantia de direitos e a melhoria das condições de vida são mais eficazes na superação da violência do que os investimentos em segurança pública.
Concebemos que as contribuições do campo da saúde pública são de extrema importância, sobretudo ao considerarem que é preciso responsabilizar-se pelo enfrentamento à violência, buscando analisá-la a fundo e atuar nos diversos níveis em que se apresenta, antes, durante e depois de seu aparecimento. Ressaltamos, entretanto, que, em alguns dos trabalhos citados, a visão positivista de ciência parece predominante, entendendo que um estudo sistemático dos fatores de risco e protetores poderá permitir uma compreensão completa do fenômeno, com a experimentação de intervenções e sua comparação, aprimorando resultados e obtendo soluções definitivas. Essas afirmações parecem revestidas de uma noção de terminalidade, de evolução do conhecimento que vá interferir de forma linear na realidade. Tais ideias parecem estar presentes, muito embora as noções de complexidade, necessidade de intervenções contextualizadas e valorização do conhecimento individual e comunitário apareçam como sendo relevantes.
Entendemos que é necessário, importante e legítimo o esforço para atuar na minoração da violência com base na avaliação de circunstâncias que a predispõem ou atenuam. Contudo, temos dificuldade em conceber que o conhecimento científico caminhará inexoravelmente para frente, numa evolução destinada a um fim previsto. Isso porque, conforme já amplamente debatido neste estudo, a violência, bem como a produção científica, são fenômenos construídos, mantidos e modificados historicamente, na e pela ação humana. Assim, problematizamos, em certa medida, o conceito de prevenção como evitação previsível de toda e qualquer forma de violência na experiência dos indivíduos, uma vez que não é possível o controle de todas as variáveis envolvidas nos processos de desenvolvimento humano e que as formas de socialização propostas na atual configuração social são, em muitos casos, violentas em si mesmas.
Concordamos com Schraiber, D’Oliveira e Couto (2006) quando consideram que as pesquisas sobre violência no campo da saúde têm, certamente, contribuído para a progressiva compreensão do problema da perspectiva concreta e particular das situações estudadas, bem como, em certa medida, de
suas participações na socialidade de modo geral. Entretanto, seria necessária uma abordagem mais direta nessa última direção, para expandir uma, ainda tímida, construção crítica de concepções e conceitos clássicos que, nos estudos sobre violência, podem obscurecer aspectos importantes das relações intersubjetivas, das relações de poder e do exercício concomitante dos direitos.
Assim, acreditamos que as intervenções podem e devem engajar-se no enfrentamento à violência, com base no estudo das situações que populações e indivíduos experimentam em seus contextos específicos. Entretanto, entendemos que, para além disso, enfrentar a violência implica uma necessidade de profundas transformações nas relações sociais. Na seção subsequente, abordaremos algumas das perspectivas que procuram evidenciar essa necessidade e os desafios colocados a partir das propostas de intervenção surgidas, notadamente quanto à violência intrafamiliar. Faremos relações com a questão dos direitos humanos, o movimento de judiciarização dos conflitos familiares e as tensões entre os contextos público e privado.