La couronne phlébectasique

Il s’agit d’un réseau de veines intradermiques disposé en forme de couronne siégeant sur la face médiale et latérale de la cheville. (17) La présence d’une couronne phlébectasique est très souvent le signe précoce de sévérité d’une affection veineuse chronique.

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6.4 L’œdème veineux

L’œdème est une augmentation de volume dans l’espace extracellulaire par augmentation d’eau dans les liquides interstitiels. C’est un signe de stase veineuse. Chez un individu ayant une maladie veineuse chronique, l’accumulation de sang dans les membres inférieurs provoque une hypertension veineuse qui entraine une distension de la paroi veineuse et une augmentation de la perméabilité vasculaire. Rappelons que la pression hydrostatique provoque un passage du compartiment vasculaire au compartiment interstitiel et la pression oncotique permet le passage du compartiment interstitiel vers le compartiment vasculaire. (Figure 22) (32)

Figure 22 : Echanges capillaires selon les pressions hydrostatique et oncotique (32)

Dans le cadre d’une maladie veineuse chronique, on retrouve un déséquilibre entre pression hydrostatique et pression oncotique. La réabsorption du liquide interstitiel ne se fait plus ce qui provoque une augmentation du milieu interstitiel et forme un œdème. L’œdème des membres inférieurs est localisé le plus souvent au niveau des chevilles. L’œdème du pied est caractérisé par sa couleur blanche, il est mou et prenant le godet (On exerce une pression avec le doigt et la marque du doigt persiste pendant plusieurs secondes). (Figure 19) L’œdème est aggravé au cours en fin de journée, après une position debout prolongée et est diminué par le port de la compression.

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7. Le Diagnostic

7.1 L’interrogatoire ou anamnèse

L’interrogatoire est indispensable puisqu’il permet de connaître (5) : - L’âge du patient et les antécédents familiaux.

- Les antécédents personnels : thérapeutiques ou chirurgicaux.

- Pour les femmes, la prise de contraception, de traitement hormonal, notion de grossesse ou non.

- Les symptômes et l’importance de ces derniers.

- La date où ces symptômes sont apparus et leurs caractères évolutifs ou non. - Le mode de vie, la profession exercée.

7.2 Examen clinique

L’examen clinique a pour but tout d’abord d’identifier l’étiologie de la maladie veineuse chronique. On peut ainsi éliminer les étiologies les plus rares tel que les angiodysplasies ou le syndrome post-thrombotique. Ensuite, il permet également de définir le stade de la maladie grâce notamment à la classification internationale CEAP. Pour finir, l’examen clinque permet de localiser les veines touchées par le reflux et donc de diriger la conduite à tenir pour le traitement.

L’inspection

L’examen veineux est bilatéral et comparatif. Il se pratique chez un patient debout, de préférence sur un tabouret de phlébologie, de face et de dos. Le membre examiné est toujours au repos, le poids du corps repose donc sur l’autre membre.

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A l’inspection, le médecin recherchera des signes de maladie veineuse chronique (dilatations variqueuses, œdème, troubles trophiques). L’examen veineux de la grande veine saphène s’effectue de face. Le membre examiné étant en légère flexion et en rotation externe d’environ 45°. (Figure 24) Contrairement à l’examen de la petite veine saphène qui s’effectue de dos sur un membre légèrement fléchi et reposant sur la pointe du pied. (Figure 25)

La palpation

Certaines manœuvres sur le trajet des grandes veines saphènes et des petites veines saphènes apportent des informations complémentaires au diagnostic.

- La manœuvre de Schwartz (Figure 26 et 27)

Le praticien dispose ses deux mains sur le trajet de la grande veine saphène ou petite veine saphène et exerce une pression avec la main supérieure en haut de la jambe. Si les valvules des veines sont continentes, la main inférieure ne perçoit pas le flot transmis par la pression de la main supérieure. En cas d’incontinence valvulaire, la main inférieure perçoit le flux provoqué par la main supérieure.

Figure 26 : Manœuvre de Schwartz sur la grande veine saphène (5)

Figure 27 : Manœuvre de Schwartz sur la petite veine saphène (5)

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- Le signe du flot (Figure 28 et 29)

Cette manœuvre consiste à positionner les deux mains sur le trajet des grandes veines saphènes ou petites veines saphènes et exercer une pression avec la main inférieure. La pression du signe du flot s’effectue de manière inverse de celle de la manœuvre de Schwartz. Le signe du flot ne dévoile pas la continence valvulaire mais montre l’existence ou non d’une dilatation d’un tronc veineux.

Figure 28 : Signe du flot sur la grande veine saphène (5)

Figure 29 : Signe du flot sur la petite veine saphène (5)

- La manœuvre de Trendelenburg

Cette épreuve est de moins en moins pratiquée. Elle a pour but de mettre en évidence une insuffisance valvulaire ostiale de la grande veine saphène. Pour cela, on positionne le patient allongé, le membre inférieur surélevé pour vidanger les veines superficielles et on place un garrot au niveau de la racine de la cuisse. Ensuite on met le patient debout et on enlève le garrot. Si le remplissage de la grande veine saphène se fait de haut en bas, c’est qu’il existe une incontinence ostiale.

- La pulsion à la toux

Le praticien demande au patient de tousser et s’il perçoit un thrill c’est à dire un frémissement à la palpation au niveau des jonctions saphéno-fémorales, ceci est le témoin d’une insuffisance valvulaire ostiale.

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7.3 Examens complémentaires ou paracliniques