ARTICLE 16 - GARANTIE RENTE D'ÉDUCATION
16.3. Modalités et durée de versement de la rente
La date d’effet de la rente est fixée au 1er jour du mois qui suit celui au cours duquel est survenu le décès de l’assuré, ou le cas échéant au cours duquel a été effectuée la demande de versement anticipé au titre de la perte totale et irréversible d’autonomie.
La rente est payable par trimestre civil, à terme d’avance ; le premier paiement comprenant, le cas échéant, un prorata au titre de la période écoulée entre la date d’effet de la rente et la fin du trimestre en cours.
Le montant de la rente étant progressif selon l’âge de l’enfant, la majoration intervient au premier jour du mois civil suivant l’anniversaire de l’enfant.
La rente en cas de décès est versée au représentant légal de l’enfant ou à l’enfant bénéficiaire, sur sa demande, s’il a la capacité juridique. La rente en cas de perte totale et irréversible d’autonomie est versée à l’assuré.
Lorsque le bénéficiaire cesse de remplir les conditions requises (hors la limite d’âge prévue au contrat), le bénéficiaire ou son représentant légal doit en informer sans délai l’organisme assureur.
L’organisme assureur demande annuellement de justifier que les enfants bénéficiaires continuent de remplir les conditions requises pour la poursuite du versement des prestations. En l’absence de justification, le versement de la rente est suspendu.
La rente est versée jusqu’à la fin du trimestre civil au cours duquel l’enfant cesse de remplir les conditions requises pour être bénéficiaire ou décède. Le service de la rente ne peut en aucun cas être repris.
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27 ARTICLE 17 - GARANTIE INCAPACITÉ TEMPORAIRE DE TRAVAIL
17.1. Définition de la garantie
L’assuré qui se trouve temporairement dans l’incapacité, constatée médicalement et reconnue par l’organisme assureur, d’exercer toute activité professionnelle et bénéficie du versement des indemnités de la Sécurité sociale au titre de l’assurance maladie ou au titre de l’assurance des accidents du travail et des maladies professionnelles, perçoit des indemnités journalières de l’organisme assureur dans les conditions prévues ci-après.
Toutefois, la garantie bénéficie également aux assurés qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale dans le cas où ils ne remplissent pas les conditions requises en termes de cotisations ou d’heures travaillées selon le cas.
Les arrêts de travail indemnisés par la Sécurité sociale au titre des congés de maternité, de paternité ou d’adoption n’entrent pas dans l’objet de la garantie.
Les arrêts de travail en mi-temps thérapeutique sont pris en charge sous réserve que pendant cette période le salarié perçoive une rémunération de son activité à temps partiel versée par son employeur et les indemnités journalières versées par la Sécurité sociale. Les modalités de calcul de l’indemnité journalière versée par la Sécurité sociale sont identiques à celle d’un arrêt maladie ; le montant de cette indemnité ne peut être supérieur à la perte de gain journalier liée à la réduction de l’activité résultant du travail à temps partiel thérapeutique.
L’assuré ou le souscripteur doivent informer l’organisme assureur de la reprise d’activité totale ou partielle ou de toute modification de la situation à l’égard de la Sécurité sociale. A défaut, l’assuré doit rembourser les prestations qui lui ont été indûment versées et, dans le cas où il est animé d’une intention frauduleuse, il est déchu de ses droits.
17.2. Montant des prestations
Le montant de l’indemnité journalière, mentionné aux conditions particulières, est exprimé sous déduction des prestations brutes de la Sécurité sociale (ou des prestations reconstituées de manière théorique pour les assurés sans droits auprès de cet organisme) et de l’éventuel salaire à temps partiel, sous réserve de la règle de cumul énoncée à l’article 19.1 « Règle de cumul ».
Pour l’ancien salarié indemnisé par le régime d’assurance chômage, bénéficiaire du maintien des garanties prévu à l’article 9.2« En cas de cessation du contrat de travail ouvrant droit à indemnisation par le régime d’assurance chômage (portabilité) », la limitation à la rémunération nette d’activité est appréciée par rapport au montant net des allocations que le régime d’assurance chômage aurait versées pour la même période.
17.3. Franchise
Le droit à prestations prend effet au terme d’une période de franchise, variable selon que l’ancienneté de l’assuré ouvre droit à maintien de salaire par le souscripteur au titre de ses obligations conventionnelles. L’ancienneté est appréciée à la date du 1er jour d’arrêt de travail.
Pour les anciens salariés indemnisés par le régime d’assurance chômage bénéficiaires d’un maintien des garanties (article 9.2« En cas de cessation du contrat de travail ouvrant droit à indemnisation par le régime d’assurance chômage (portabilité) »), le droit à prestations est fixé en considérant fictivement l’assuré en activité, en fonction de l’ancienneté acquise à la date de rupture du contrat de travail.
17.3.1. Pour les salariés ayant plus d’un an d’ancienneté bénéficiant d’un maintien de salaire
Les assurés sont couverts en relais (dès que cesse le droit à rémunération totale du souscripteur au titre de ses obligations conventionnelles de maintien de salaire) et complément de la deuxième période de maintien de salaire par le souscripteur au titre de ses obligations conventionnelles de maintien de salaire.
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28 17.3.2. Pour les salariés jusqu’à un an d’ancienneté
Les assurés sont couverts avec application d’une franchise identique à celle fixée par la Sécurité sociale, à savoir trois (3) jours en cas de maladie ou d’accident de la vie privée et aucune en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, sous réserve :
de justifier, selon la formule la plus favorable à l’assuré, soit d’une ancienneté de trois mois continus ou discontinus, soit de soixante-quinze (75) jours réellement travaillés au cours des douze (12) mois précédant l’arrêt de travail ;
et que la durée de l’arrêt de travail soit au moins égale à 21 jours consécutifs.
17.4. Reprise du travail pour motif thérapeutique
Consécutivement à une période d’incapacité totale, les prestations sont versées sous réserve que les indemnités journalières de la Sécurité sociale continuent à être versées dans la limite fixée à l’article 19.1. « Règle de cumul ».
17.5. Modalités et durée de versement des prestations
Les indemnités journalières complémentaires sont payables à réception des pièces justificatives.
Le versement des indemnités journalières complémentaires cesse :
à la date à laquelle prennent fin les indemnités journalières servies par la Sécurité sociale y compris en cas de suspension ;
le jour de sa reprise du travail, sauf en cas de reprise du travail pour motif thérapeutique ;
à la date à laquelle il ne remplit plus les conditions requises pour en bénéficier, notamment en cas de contrôle médical (article 19.3) ;
à la date de la reconnaissance de son invalidité ou incapacité permanente ;
à compter de la date d’effet d’une pension de retraite servie par un régime obligatoire, sauf lorsque l’assuré est en cumul emploi-retraite ;
en tout état de cause au décès de l’assuré.
ARTICLE 18 - GARANTIE INVALIDITÉ OU INCAPACITÉ PERMANENTE 18.1. Définition de la garantie
Il peut être attribué une rente d’invalidité à tout assuré considéré en invalidité permanente partielle ou totale lorsque, par suite d’accident ou de maladie, il est atteint d’une invalidité, constatée médicalement et reconnue par l’organisme assureur, réduisant partiellement ou totalement sa capacité à exercer une activité professionnelle, et qui :
soit, est reconnu par l’organisme assureur, selon les critères retenus par le Code de la sécurité sociale, dans l’une des trois catégories d’invalidité de la Sécurité sociale suivantes :
- Invalidité de 1ère catégorie : Invalides capables d’exercer une activité rémunérée ;
- Invalidité de 2ème catégorie : Invalides absolument incapables d’exercer une profession quelconque ; - Invalidité de 3ème catégorie : Invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une profession, sont, en
outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie ;
et qui bénéficie d’une pension de 1ère, 2ème ou 3ème catégorie par la Sécurité sociale ;
soit, est reconnu invalide par l’organisme assureur, à la suite d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, sous réserve que le taux d’incapacité fonctionnelle déterminé par l’organisme assureur selon les critères retenus par le Code de la sécurité sociale soit au moins égal à 33 %,
et reconnu comme tel par la sécurité sociale avec un taux au moins égal à 33 %.
Dans les situations évoquées ci-dessus, la garantie bénéficie donc également aux salariés qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale dans le cas où ils ne remplissent pas les conditions requises en termes de cotisations ou d’heures travaillées selon le cas.
Aucune prestation n’est due par l’organisme assureur si le taux d’incapacité est, ou devient inférieur à 33 %.
Il est précisé que le médecin conseil de l’organisme assureur n’est pas tenu par les décisions prises par la Sécurité sociale et se réserve la possibilité de soumettre l’assuré à un contrôle médical dans les conditions prévues au contrat. En cas de contestation, l’assuré peut, le cas échéant, mettre en œuvre la procédure d’arbitrage prévue à ce même article.
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29 18.2. Reprise d’activité
En cas de reprise totale ou partielle d’activité d’un assuré reconnu en invalidité de 1er catégorie ou assimilé dans les conditions définies ci-avant, si celui-ci continue à bénéficier d’une pension d’invalidité ou d’une rente d’incapacité de la Sécurité sociale, l’organisme assureur accorde des prestations complémentaires réduites dans la limite fixée à l’article 19.1. « Règle de cumul ».
L’assuré ou le souscripteur doivent informer l’organisme assureur de la reprise d’activité totale ou partielle ou de toute modification de la situation à l’égard de la Sécurité sociale.
A défaut, l’assuré doit rembourser les prestations qui lui ont été indûment versées et, dans le cas où il est animé d’une intention frauduleuse, il est déchu de ses droits.
18.3. Montant des prestations
Le montant annuel de la rente d’invalidité, indiqué aux conditions particulières, est exprimé sous déduction des prestations brutes de la Sécurité sociale (ou des prestations reconstituées de manière théorique pour les salariés sans droits auprès de cet organisme) et de l’éventuel salaire à temps partiel, sous réserve de la règle de cumul énoncée à l’article 19.1« Règle de cumul ».
18.4. Modalités et durée de versement des prestations
Les pensions sont payables mensuellement à terme échu, directement au bénéficiaire.
Le premier paiement est effectué au prorata du temps écoulé entre la date de reconnaissance de l’état d’invalidité et la fin du mois en cours.
Le dernier paiement est effectué au prorata du temps écoulé entre le début du mois civil en cours et la date à laquelle prend fin le service de la rente par la Sécurité sociale.
Le versement de la rente complémentaire cesse :
à la date à laquelle l’assuré cesse de percevoir par la Sécurité sociale une pension d’invalidité ou une rente d’incapacité au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;
à la date à laquelle il ne justifie plus d’un état d’invalidité permanente au sens du contrat ;
à la date de son refus de se soumettre au contrôle médical demandé par l’organisme assureur conformément à l’article 19.3. « Contrôle médical » sauf cas fortuit et de force majeure ;
à compter de la date d’effet d’une pension de retraite servie par un régime obligatoire ;
en tout état de cause au décès de l’assuré.
ARTICLE 19 - DISPOSITIONS COMMUNES AUX GARANTIES INCAPACITÉ TEMPORAIRE DE TRAVAIL ET INVALIDITÉ / INCAPACITÉ PERMANENTE
19.1. Règle de cumul
Au titre des garanties incapacité temporaire ou invalidité et incapacité permanente, les prestations versées par l’organisme assureur ont pour objet de couvrir tout ou partie de la perte de salaire subie par l’assuré.
Elles ont donc un caractère indemnitaire.
En aucun cas, les prestations versées en application du présent contrat ne pourront, en s'ajoutant aux prestations en espèces de même nature qui seraient servies par la Sécurité sociale (reconstituées de manière fictive pour le personnel n’y ouvrant pas droit) et par tout autre organisme de prévoyance collective obligatoire, ou toute rémunération notamment en cas d’activité à temps partiel, ou prestation de l’assurance chômage, permettre à l’assuré de disposer de ressources supérieures à la rémunération qu'il aurait perçue s'il avait continué son activité au même poste de travail.
Ne sont pas pris en compte dans le calcul de la limitation énoncée ci-dessus les prestations versées au titre d’un contrat d’assurance Dépendance, collectif ou individuel, ou au titre de l’allocation tierce personne versée par la Sécurité sociale.
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30 En outre, lorsque la Sécurité sociale suspend ou supprime les prestations versées au titre d’une incapacité temporaire, d’une invalidité, d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, l’organisme assureur applique la même décision, dans les mêmes proportions, au versement complémentaire résultant du présent contrat. En cas de réduction par la Sécurité sociale, les prestations complémentaires ne compensent pas cette minoration.
Si l’assuré bénéficiant d’indemnités journalières ou d’une rente d’invalidité/incapacité permanente reprend une activité à temps partiel, le calcul des prestations pouvant lui être versées dans le cadre de la règle de cumul est effectué une fois pour toutes au moment de la reprise d’activité à temps partiel.
S’agissant des anciens salariés indemnisés par le régime d’assurance chômage, garantis au titre du dispositif de maintien temporaire des garanties exposé à l’article 9.2« En cas de cessation du contrat de travail ouvrant droit à indemnisation par le régime d’assurance chômage (portabilité) », la limitation au salaire net d’activité des prestations complémentaires est appréciée par rapport au montant net des allocations que le régime d’assurance chômage aurait versées pour la même période.
19.2. Prélèvements sociaux et impôt à la source
Pour les garanties ouvrant droit au versement d’une prestation sous forme de rente ou d’indemnité journalière, l’organisme assureur verse les prestations aux bénéficiaires après déduction des prélèvements (C.S.G - C.R.D.S - Impôt à la source, etc.) éventuellement applicables dont l’organisme assureur a la charge du précompte et selon les taux en vigueur lors du versement.
Cette disposition ne s’applique pas aux indemnités journalières lorsqu’elles sont versées au souscripteur (contrat de travail de l’assuré en vigueur).
19.3. Contrôle médical
L’organisme assureur peut faire procéder aux visites médicales, contrôles et enquêtes qu’il jugerait nécessaires pour se prononcer sur l’ouverture ou la poursuite du service des prestations, et réclamer toutes pièces qu’il estimera nécessaires à cette fin.
L’examen de la situation médicale de l’assuré peut amener l’organisme assureur à adopter une position différente de celle de la Sécurité sociale.
L’organisme assureur notifie à l’assuré les résultats du contrôle par courrier recommandé. En cas de désaccord, l’intéressé devra indiquer à l’organisme assureur, dans les huit jours de la notification, les coordonnées du médecin qu’il a choisi.
Si les deux médecins, choisis respectivement par l’assuré et l’organisme assureur, ne peuvent parvenir à des conclusions communes, ils choisiront un tiers médecin pour les départager.
Les résultats de ce nouveau contrôle seront notifiés à l’intéressé dans les mêmes formes et délais.
À défaut de contestation, par lettre recommandée, sous huitaine de la réception de ces résultats, l’intéressé est considéré comme les ayant acceptés.
Dans ces conditions, l’organisme assureur peut procéder, au vu de ce contrôle, à la suspension voire la suppression des prestations ; il en sera de même en cas de refus ou opposition à contrôle par l’assuré.
Dans l’hypothèse d’un désaccord persistant de l’assuré sur le contrôle médical, ou de son refus avéré de se soumettre aux visites et enquêtes jugées nécessaires par l’organisme assureur, l’intéressé devra demander, par voie de justice, la désignation d’un expert judiciaire ; les droits à prestations de l’assuré seront suspendus tant que n’interviendra pas soit, l’accord de l’intéressé sur les conclusions des contrôles effectués soit, une décision judiciaire définitive.
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31 ARTICLE 20 - PIÈCES JUSTIFICATIVES
Pièces nécessaires au paiement des prestations
Le paiement des prestations est subordonné à la réception des pièces justificatives suivantes :
Constitution des dossiers pour l’ouverture des droits à prestations en cas de...
DECES TOUTES CAUSES PTIA TOUTES CAUSES DOUBLE EFFET RENTE D’EDUCATION ALLOCATION OBSEQUES DECES ACIDENTEL INCAPACITE TEMPORAIRE INVALIDITE – INCAPACITE PERMANENTE
Déclaration de sinistre fournie par l’organisme assureur et complétée par le souscripteur certifiant que l’assuré faisait toujours partie de l’effectif à la date de son décès ou de son arrêt de travail et précisant le salaire à prendre en considération pour le calcul des prestations (article 11.1. « Base de calcul des prestations »)
X X X X X X
Extrait d’acte de décès du défunt X X X X
Extrait d’acte de naissance du défunt datant de moins de
trois (3) mois et établi postérieurement au décès X X X X Certificat médical attestant que le décès est dû ou non à
une cause naturelle X X X
Toutes pièces justifiant valablement la qualité d’enfant à charge à la date de l’évènement (copie de l’avis d’imposition, copie du livret de famille de l’assuré, contrat d’apprentissage, certificat de scolarité, justificatif pôle emploi pour les primo demandeur d’emploi, justificatif de paiement de l’Allocation pour Adulte Handicapé, carte d’invalide civil, carte mobilité inclusion …)
X X X X X
Si exonération ou taux réduit de CSG en cas de paiement des prestations directement à l’assuré ou au bénéficiaire : photocopie de l’avis d’imposition sur les revenus du bénéficiaire chaque année
X X X
Copie de la pièce d’identité du bénéficiaire en cours de validité (carte d’identité, passeport), le cas échéant un
extrait d’acte de naissance X X X X X X X
Toute preuve établissant la nécessité d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes
ordinaires de la vie courante. X X
Notification de la Sécurité sociale mentionnant le classement de l’assuré en 3ème catégorie ou l’attribution
d’une incapacité permanente égale à 100% X X
Certificat médical sous pli confidentiel établi par le médecin choisi par l’assuré sous réserve de l’article 11.2.
« Modalités d’ouverture du droit à prestation et délai de transmission des pièces justificatives »
X X X
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32 Constitution des dossiers pour l’ouverture des droits à
prestations en cas de...
DECES TOUTES CAUSES PTIA TOUTES CAUSES DOUBLE EFFET RENTE D’EDUCATION ALLOCATION OBSEQUES DECES ACIDENTEL INCAPACITE TEMPORAIRE INVALIDITE – INCAPACITE PERMANENTE
Questionnaire/attestation sur l’honneur fourni(e) par
l’organisme assureur dûment complété X X X
En cas de temps partiel thérapeutique, les décomptes d’indemnités journalières mi-temps thérapeutique et une attestation mensuelle des salaires maintenus (fixe, primes..) perçus pour la période concernée, à défaut le bulletin de salaire du mois correspondant
X
Facture acquittée X
Attestation du régime obligatoire de retraite précisant que le bénéficiaire n’a pas liquidé sa pension ou qu’il n’y ouvre
pas droit X X X
Certificat d’hérédité si l’assuré est célibataire sans enfant X Copie certifiée conforme du jugement de tutelle nommant
le représentant légal des enfants à charge X X X Toutes pièces officielles :
relatant les circonstances particulières dans lesquelles est survenu l’événement ouvrant à prestation et prouvant l’origine accidentelle de celui-ci (procès-verbal de police, de gendarmerie, du procureur de la république, le cas échéant une coupure de presse relatant l’accident)
prouvant le lien de causalité entre ledit événement et l’accident.
X X X
Décomptes originaux de la Sécurité sociale (excepté en cas de télétransmission de ceux-ci, ou à défaut attestation portant paiement de ses prestations en cas d’arrêt de travail, à compter du début de l’arrêt
X X
Le cas échéant, attestation de reprise de travail ou toute pièce attestant du licenciement ou de la démission ou la
notification de liquidation de retraite X X
Notification de la Sécurité sociale mentionnant le classement de l’assuré dans une des catégories d’invalide
Notification de la Sécurité sociale mentionnant le classement de l’assuré dans une des catégories d’invalide