Corticothérapie

Une corticothérapie par voie orale ou injectable peut être prescrite en association avec un traitement de fond conventionnel synthétique le temps que celui-ci agisse.

La corticothérapie orale à faible dose (prednisolone et prednisone) permet une amélioration rapide et marquée (supérieure à celle des AINS) des symptômes de la PR. Il est possible d’avoir recours à la voie IV (bolus) uniquement en milieu hospitalier et dans des situations particulières. La corticothérapie intra-articulaire a une efficacité locale importante mais transitoire. Il est recommandé de la prescrire à faible dose et sur la plus courte durée

possible (6 mois maximum). Les corticoïdes pris au long terme ont de nombreux effets

indésirables, liés à la dose cumulée c’est-à-dire la quantité prise depuis le début de la maladie. Les principaux sont les suivants : le syndrome de Cushing, la prise de poids, l’augmentation glycémie(diabète), l’ostéoporose, l’hypertension artérielle, le désordre neuro-psychique. La diminution et l’arrêt doivent donc se faire le plus rapidement possible.

Cependant, Le maintien d’une dose d’entretien minimale efficace est parfois un compromis nécessaire. Le sevrage se fait dès que la maladie est stabilisée, en diminuant progressivement la dose. La dose doit être réduite de 10 % tous les 8 à 15 jours en moyenne. Cette réduction doit être progressive car le traitement entraîne une mise au repos des sécrétions d'ACTH et de cortisol avec parfois une insuffisance surrénalienne durable, si on arrête d’un coup, il y a un risque de rechute. La prescription de corticoïdes est basée sur une évaluation de la balance bénéfice-risque chez chaque patient et s’accompagne systématiquement d’une prévention des effets secondaires. De plus, dès l’instauration de la corticothérapie, il est fortement recommandé de mettre en place des mesures hygiéno-diététiques afin de limiter les risques cardio-vasculaires, métaboliques et osseux. Afin de prévenir l’apparition de l’ostéoporose, il est possible d’effectuer une ostéodensitométrie pour mesurer la densité de minéralisation osseuse (DMO). Des biphosphonates pourront être prescrits. Le régime « sans sel strict » ne doit être prescrit que pour des doses de cortisone supérieure à 10 mg par jour.

4 - Traitements de fonds

Comme expliqué précédemment, on distingue deux types de traitements selon leur origine de fabrication : les médicaments dits synthétiques, issus de la synthèse chimique et les

médicaments biologiques, issus du vivant. Ces deux types de médicaments se différencient

par leur taille, structure, fabrication, assurance qualité, stabilité et immunogénicité, présenté dans le tableau ci-dessous(49).

Tableau 7 : Différences entre les médicaments chimiques et les biomédicaments

Différences Médicaments chimiques Biomédicaments

TAILLE ET

STRUCTURE

Le principe actif possède une structure simple et de petite taille.

Les médicaments biologiques sont fabriqués exclusivement à partir de cellules vivantes. Ils peuvent être de taille 1000 X fois supérieure et possèdent une structure plus complexe. FABRICATION

STANDARD

Des copies identiques peuvent être réalisées par des chimistes en laboratoire.

Ils sont fabriqués à partir d’une lignée cellulaire unique ; par conséquent il est impossible d’en concevoir des copies identiques.

ASSURANCE QUALITÉ DU PRODUIT

La fabrication de petites

molécules chimiques est moins complexe. Elle requiert en moyenne 50 tests et contrôles

pour établir l’identité́,

l’efficacité́, la qualité́, le titre et la pureté́.

La production de médicaments

biologiques est complexe. Environ 250 tests et contrôles sont nécessaires pour établir l’identité́, l’efficacité́, la qualité́, le titre et la pureté́.

CARACTÉRISA TION

Structure simple pouvant être entièrement caractérisée.

Structure complexe : difficile à

caractériser entièrement.

STABILITÉ Généralement plus stable. De par leur nature protéique.

Les médicaments biologiques sont très

sensibles aux changements

d’environnement. Des conditions de transport et de stockage très strictes sont requises.

IMMUNOGÉ NICITÉ

Faible potentiel immunogène Les petites molécules chimiques sont si petites qu’elles peuvent ne pas être reconnues par le système immunitaire.

Fort potentiel immunogène

Les médicaments biologiques sont de larges protéines capables d’induire une réponse immunitaire.

4.1 Les traitements synthétiques conventionnels Conventionnal synthetic Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (csDMARDS)

4.1.1 Methotrexate

Le methotrexate (MTX) est le traitement de fond de référence, indiqué en première intention dans la PR. Il s’agit d’un immunosuppresseur et anti-inflammatoire : son mécanisme d’action repose sur une réduction de l’activité du système immunitaire et des réactions inflammatoires. C’est un antagoniste de l’acide folique (une vitamine du groupe B indispensable à la synthèse de l’ADN) qui inhibe la croissance des cellules de l’organisme. 9

Sa posologie initiale est d’au moins 10 mg/semaine et une posologie optimale atteinte au maximum en 4 à 8 semaines. La posologie optimale dépend de l’efficacité, de la tolérance et du profil du patient. La prescription de MTX est accompagnée d’une supplémentation en acide folique d’au moins10 mg/semaine. L'adjonction d'acide folique (5 mg par semaine) le lendemain ou le surlendemain de l'administration de MTX permet de réduire la fréquence de certains effets indésirables induits par le MTX , sans diminuer son efficacité. Le MTX possède de nombreux effets indésirables comme les douleurs abdominales, diarrhées, pneumonie interstitielle… Les patients considèrent certains effets secondaires temporaires moins acceptables que certaines complications avec des conséquences plus graves, par exemple les nausées/vomissements sévères(50). Les patients avec effets secondaires prennent souvent moins de MTX que prescrit et ont souvent une PR plus active.

4.1.2 Sulfasalazine

La sulfasalazine est un médicament de première intention en cas de contre-indication ou intolérance au MTX. Elle appartient à la famille des sulfamides et salicylés. Elle agit en inhibant la production d’acide arachidonique (effet anti-inflammatoire) et aurait une action immunosuppressive dont le mécanisme est encore mal connu. Elle est administrée en doses progressivement croissantes : 1g/j en augmentant le palier hebdomadaire jusqu’à 2 à 3 g/j. Elle est utilisable en cas de grossesse(51).

4.1.3 Léflunomide

Le Léflunomide (LEF) appartient à la classe thérapeutique des immunomodulateurs. Il agit en inhibant une enzyme impliquée dans la prolifération de cellules responsables de la réaction auto-immune. Il s’agit d’inhibiteurs de la synthèse des bases pyrimidiques de novo. Sa posologie est de 20mg/j(52).

Tableau 8 : Récapitulatif des traitements synthétiques conventionnels utilisés pour traiter la PR DCI Nom de

marque

Voie d’administration

Mode d’action Posologie dans la PR Méthotrexate (MTX) -Imeth® Nordic (SC, IM et PO) -MTX Bellon® Sanofi (PO) -MTX Biodim® Biodim(IM, SC) -Metoject® Medac (SC, IM, IV) -Novatrex® Pfizer (PO) -Per os (PO) -Sous cutanée (SC) -Intramusculaire (IM) -Intraveineuse (IV) -Analogue de l'acide folique (agent cytotoxique antimétabolite) -Inhibe la synthèse de l'ADN -Effet anti- inflammatoire / immunodépresseur -Initiation 7,5 à 10 mg/semaine -Augmentation possible jusqu’à 20 mg (PO) ou 25 mg (SC) / semaine -Passage du PO à SC si réponse partielle ou intolérance à partir de 15 mg / semaine PO Sulfasalazine Salazopyrine® Pfizer - PO -Mal connu -Effet anti- inflammatoire -Effet immunosuppresseur -Effet bactériostatique 2 à 3 g / jour par paliers de 500 mg / semaine Léflunomide -Arava® Sanofi, BB Frama, Mediwin Limited, Pharma Lab -Leflunomide Mylan®Mylan -Leflunomide Winthrop® Sanofi

-PO -Inhibe l’enzyme

DHODH action antiproliférative -Dose charge 100 mg /jour pendant 3 jours -Entretien : 10 à 20 mg/jour