corticale interne en partie disparue sous le petit trochanter 4- fémur pellucide ou disparu

Figure 56 :Classification des pertes de substances SOFCOT(fémur)

3-3-3-la clinique :

Cliniquement le descellement se traduit par une douleur survenant dès l’appui, limitant le périmètre de marche, siégeant au niveau de la cuisse s’il s’agissait d’un descellement fémoral et au niveau de la fesse s’il est cotyloïdien.

3-3-4-Radilogie :

Radiologiquement, les liserés fémoraux et cotyloïdiens sont la traduction radiologique d’un descellement, qu’elle que soit la cause.

Au niveau radiologique, les signes de descellement à rechercher sont nombreux :

• Liseré radio-transparent ciment-os ou ciment-prothèse ou les deux • Liseré évolutif

• .Fracture du centraliseur•

• .Migration de l’implant avec son manteau de ciment dans le canal • Migration de l’implant dans le manteau de ciment

• Fracture de la tige fémorale

• Fracture du boulon distal sur une tige verrouillée • Fracture du manteau de ciment

• Fracture du fémur • Présence d’ostéolyse

Les liserés sont définis comme tout espace clair apparaissant au cours de l’évolution et sont recherchés dans chaque zone de l’interface os implant.Lorsque leur origine est septique, ils sont plus volontiers d’apparition précoce, d’évolution rapide et siégeant souvent autour des deux pièces prothétiques.

3-3-5-Traitement :

Le traitement de descellement est la reprise chirurgicale qui est toujours difficile, la ré-intervention sera nécessaire, elle devra être précoce pour ne pas atteindre la nécessité de reconstruction osseuse tant au niveau du fémur que du bassin.

Le traitement consiste à retirer l’implant descellé pour le remplacer par un autre bien fixé, la reprise se fait toujours par prothèse cimentée. A l’état actuel des connaissances, cette complication ne peut être éradiquée. Seule une technique opératoire correcte entre des mains entraînées ainsi qu’un choix judicieux des moyens de fixation sont en mesure de diminuer la fréquence des descellements.

On distingue les Descellements aseptiques cotyloïdiens et les descellements fémoraux aseptiques.

1-Technique de reconstruction en cas de descellement cotyloidien :

Le but de cette reconstruction est de revenir à un cotyle osseux de dimension normale en situation anatomique et avec des propriétés mécaniques proches de celles d’un cotyle normal.

a-Exposition et nettoyage du cotyle osseux

La cavité cotyloïdienne est largement exposée entre un écarteur à bec dans le trou obturateur, deux à trois pointes à tête sphérique qui maintiennent relevés l’éventail fessier et le trochanter et deux valves d’écartement (antérieure et

b-L’ablation du cotyle descellé, qu’il soit cimenté ou non, ne

pose généralement pas de problèmes s’il est mobile. Il faut toutefois exciser le tissu fibreux cicatriciel, volontiers ossifié, qui couvre ses bords, avant de l’extraire au davier de Farabeuf. S’il est peu mobile, l’utilisation de gouges spéciales, convexes, concaves, à double courbure, permettent de le séparer de son ciment ou de l’os (s’il s’agit d’un cotyle non cimenté).

L’extraction d’un cotyle protrus peut être laborieuse, mais il est exceptionnel qu’il faille aller le chercher par voie endo-pelvienne. Après avoir, si nécessaire, élargi l’orifice du cotyle osseux, des manœuvres prudentes, combinant traction et effet de levier, parviennent à l’accoucher progressivement.

c -Choix de l’armature

La référence est la dimension de la cotyle saine. S’il existe une hanche intacte, la superposition des calques des pièces cotyloïdiennes à la radiographie de la hanche de face permet de sélectionner l’armature de taille adéquate. En l’absence de référence, il faut tenir compte de la morphologie de l’individu et des dimensions de la cavité au niveau de sa moitié inférieure, en sachant que la reconstruction osseuse doit redonner aux parois antérieure, postérieure et interne une épaisseur minimale de 7 mm.

d-Essai de l’armature métallique adéquate dans la perte de substance osseuse :

e- Le crochet est inséré sous la marge inférieure du cotyle dans sa moitié postérieure.

f-Ensuite vient la reconstruction osseuse :

on utilise pour la reconstruction des fragments de tête fémorale congelée :pièce massive taillée aux dimensions de la perte de substance pour réparer le toit, tranches plus minces pour reconstituer les parois interne, antérieure et postérieure, spongieux finement fragmenté pour combler les defects cavitaires et les interstices entre les greffons structuraux. Cette reconstruction osseuse est renforcée par une armature déjà essayée (fixation de l’armature) en forme de croix hémisphérique qui se fixe à l’os par son crochet obturateur et ses vis supérieures. Cette armature, qui sert aussi de guide à la reconstruction osseuse, recentre en position anatomique la hanche artificielle. Elle est suffisamment rigide pour assurer la fixation d’une solution de continuité trans-cotyloïdienne, mais comme elle est ouverte, elle reste élastique et ne perturbe pas l’élasticité du cotyle osseux.

2-Traitement chirurgical des descellements fémoraux aseptiques a-Voie d’abord :

La voie trans-trochantérienne classique ou élargie a l’avantage énorme de donner un accès direct au canal médullaire qui devient visible à travers l’orifice cervical sur une vingtaine de centimètres. Son nettoyage et l’ablation du ciment en sont grandement facilités sans risque majeur de fausse route. Mais cette voie d’abord, pour ne pas conduire à un taux rédhibitoire de pseudarthrose du trochanter, nécessite une technique précise et une décharge prolongée.

b-Ablation des pièces prothétiques

Elle est descellée et donc mobile sur l’os et s’extrait facilement. Si l’union entre la prothèse et l’os est uniquement fibreuse, elle finit par céder aux sollicitations répétées. La seule difficulté est due à l’existence d’une tige cassée dont le fragment distal est bien enchâssé dans l’os néoformé.

c-Extraction d’une tige cimentée descellée

Elle ne pose pas non plus en principe de problèmes. Elle sort aisément de son fourreau de ciment après qu’on ait enlevé tout le ciment situé au dos de la convexité de la tige. . Cela est facile et se fait par fragmentation du ciment au ciseau de 10 mm si l’abord est trans-trochantérien ; un peu moins si le trochanter reste en place.

d-Bilan des lésions :

On peut alors faire l’inventaire des lésions corticales. Quatre degrés de destruction de gravité croissante peuvent être identifiés. Ils ont chacun un traitement spécifique.

– Les lésions bénignes, destruction du calcar, amincissement des corticales cervicales antérieure et postérieure, perforation isolée d’une corticale par une extrémité de tige prothétique, ne nécessitent pas de reconstruction osseuse et peuvent donner lieu à un rescellement simple par une prothèse adéquate.

– Les lésions de gravité moyenne représentées par l’amincissement d’une ou plusieurs corticales sur la hauteur de la tige prothétique, mais sans interruption majeure de leur continuité, nécessitent une reconstruction osseuse. Ce peut être en fonction des lésions un renforcement osseux par apposition

fémoral, à défaut tibial), ou une reconstruction endo-médullaire par un fémur proximal massif ou par bourrage de spongieux( une couche spongieuse provenant de têtes fémorales cryoconservées, finement hachées et fortement impactées ).

– Les lésions sévères sont représentées par l’absence totale sur plusieurs centimètres du fémur proximal ou par sa destruction presque complète. Elles nécessitent une réparation osseuse étendue par un greffon massif de fémur proximal et une tige prothétique longue.

-Les incurvations fémorales pathologiques, progressives par fatigue d’un os déficient ou conséquence d’une fracture vicieusement consolidée, imposent outre que la réparation exo ou endo-luminale,une ostéotomie d’alignement et une tige prothétique longue.

Kilgus D.J [79] a dénombré dans son étude 4 cas de descellements et 21 cas de liserés sur 53 PTH. Joshi et al. [85] a rapporté 17 cas de descellements aseptiques sur 181 PTH. Par contre Walker [80] a rapporté 2 cas de liserés sur 29 PTH sans aucun cas de descellement. Dans la série de Lahlou [112] (15 PTH) 2 cas de descellement avec un cas de liseré ont été noté. Dans la série de Bhan et al. [89] 13 cas ont été révisés en raison de descellement aseptique. Bisla [75] a rapporté un seul cas de descellement sur 34 PTH. Dans la série de Tang[84] 9 cas ont été révisés en raison de descellement aseptique. Dans notre série 01 seul cas de descellement a été noté (figure58).

Figure 59 :Radiographie standard d’un patient de 18 ans qui présente un descellement aseptique avec un recul de 10 ans(opéré en 2002 et repri en 2012)

Figure 60 :Radiographie de contrôle après reprise avec recèlement et reconstruction du cotyle par la mise en place de la croix de Kerboull.

3-4 – Les ossifications :

a- Définition :

Les ossifications hétérotopiques sont définies comme : la formation de l’os lamellaire mature dans des sites différents du corps humain où l’os n’existe pas normalement. Leur fréquence est très variable entre les séries (entre 2% et 27%).

b- Diagnostic :

Le plus souvent ces ossifications sont asymptomatiques et elles sont découvertes fortuitement sur une radiographie de la hanche.

Lorsqu’elles sont symptomatiques, elles entraînent une réduction des amplitudes articulaires et peuvent conduire à un mauvais résultat de la PTH. La douleur avec des signes inflammatoires comme la chaleur, l’œdème et la rougeur, existent parfois, pouvant conduire à tort au diagnostic d’une infection. La radiographie peut rester normale jusqu’ à la sixième semaine alors que le scanner peut détecter les ossifications précocement dans les trois premières semaines postopératoires. Elles peuvent être diagnostiquées bien avant la troisième semaine par l’augmentation de la formation osseuse qui peut être détectée au cours de la première semaine postopératoire par le dosage des marqueurs ostéoclastiques et ostéoblastiques spécifiques.

c- Classification :

La classification la plus utilisée est la classification de Brooker (figure61) basée sur l’aspect des ossifications sur une radiographie de face de la hanche :

Grade II : masses d’ossifications importantes sur le sourcil cotyloïdien et le grand trochanter avec une distance entre les deux dépassant 1 cm

Grade III : l’écart entre les deux masses d’ossifications inférieur à 1 cm. Grade IV : ankylose totale de la hanche en rapport avec les ossifications.

Fig 62: Radiographie de la hanche montrant une calcification grade 1 de Brooker

d- Facteurs de risque :

La technique employée jouerait un rôle dans leur production : la voie d’abord postéro-externe donnerait plus d’ossifications que les autres voies, ainsi que les traumatismes musculaires, la persistance de débris d’os dans le site opératoire, l’importance des pertes sanguines, et la durée prolongée de l’acte opératoire.

Le terrain joue un rôle indiscutable selon certaines études : les ossifications semblent peu influencées par l’âge mais sont plus fréquentes et plus importantes chez le sexe masculin et en cas d’histoire d’ossification de la hanche épsi ou controlatérale. On note une prévalence plus élevé de ces ossifications chez les patients atteints de SPA.

Tani[63] a montré dans son étude qu’il y a une corrélation significative entre les valeurs de la CRP et l’apparition des ossifications péri-articulaires chez les patients ayant bénéficié d’une arthroplastie totale de la hanche sur SPA, cependant aucune relation n’a été trouvée entre la VS (vitesse de sédimentation) et les ossifications péri-articulaires.

e- Traitement :

Le traitement des ossifications hétérotopiques symptomatiques peut être conservateur consistant en une rééducation intensive pendant la phase de début de la maladie visant à limiter les pertes en amplitudes des mouvements articulaires avant l’installation de la raideur. Le traitement peut être également chirurgical, consistant en une excision des masses d’ossifications.

Le traitement de ces calcifications est avant tout préventif, surtout chez les patients à haut risque. Ce traitement fait appel soit aux AINS ou à la radiothérapie.

L’intérêt des AINS dans la prévention des ossifications a été démontré par des études multiples, surtout l’indométacine. Ils agissent par inhibition de la production de prostaglandines en particulier la prostaglandine-E2.

Beaucoup d’études ont montré l’intérêt des radiations ionisantes (radiothérapie) dans la prévention des ossifications hétérotopiques après PTH [62]. Leur mécanisme d’action est l’inhibition de la transformation des cellules ostéoprogénitrices qui sont présentes au cours de la première semaine du postopératoire, en cellules matures telles que les ostéoblastes. L’association de ces deux thérapies assure une prévention meilleure [58].

Ces différents moyens permettraient de diminuer de moitié l’incidence des ossifications. Le traitement anti-TNF alpha ne peut pas être indiqué dans le seul but d’empêcher l’aggravation des ossifications déjà constituées mais dans le but de réduire l’inflammation et le handicap secondaire à l’atteinte inflammatoire.

Dans la littérature, l’apparition d’ossifications péri-prothétiques varie de 1 à 27% [110].Dans notre série nous n’avons pas eu de cas d’ossification péri-articulaires.

3-5- Les fractures du fémur post-opératoires :

Ce sont généralement des « fractures de fatigue » par asymétrie de répartition des contraintes.

Six mécanismes préférentiels ont été retenus : les fractures pathologiques, les traumatismes violents, les doubles montages, les raideurs de hanche sur ossification péri-prothétique, les erreurs techniques, et enfin le descellement prothétique.

La classification la plus utilisée de ces fractures est la classification de Vancouver(figure63) qui repose sur la localisation de la fracture en distingue ainsi :

 Type A : fracture des tubérosités intéressant la petite tubérosité (petit trochanter) notée AL et la grosse tubérosité (grand trochanter) notée AG Type B : fracture autour de la tige prothétique ; et on trouve :  le type B1 où la fixation prothétique est restée intacte malgré la

 le type B3 quand existe en plus du descellement une ostéolyse péri-prothétique

 Type C : fracture située à 1 cm ou au-delà de l’extrémité distale de l’implant en considérant comme implant la tige prothétique et son éventuel ciment de fixation.

Le traitement est orthopédique le plus souvent pour les fractures de type A, les fractures type C sont traitées par une ostéosynthèse comme toute fracture du fémur. Les fractures de type B pose des problèmes de traitement, pour le type B3 une reprise avec changement de la prothèse s’avère nécessaire, pour le type B2, le traitement par ostéosynthèse est réservé aux patients à faible demande fonctionnelle, les fractures de type B1 peuvent être traitées par une ostéosynthèse sinon et en fonction de l’indexe de fixation restante, elles rejoignent les fractures de type B2.

Figure 64 :Radiographie de la hanche d’un patient qui présente une fracture sur prothèse totale de la hanche classée stade B selon la classification

Les fractures du fémur après arthroplastie totale de la hanche sont devenues de plus en plus fréquentes pendant la dernière décennie [81]. De nombreux facteurs sont incriminés, parmi ces facteurs, on retrouve les descellements et l’ostéoporose.

Dans la clinique de Mayo [68], entre 1989 et 1993, les fractures du fémur après PTH, étaient la deuxième principale cause de révision des PTH, après les descellements. Les fractures peropératoires surviennent surtout pendant l’implantation de la tige fémorale. L’incidence des fractures peropératoires varie en fonction de la méthode de fixation utilisée. Kavanagh rapporte une incidence de 0,1-1% avec des tiges cimentées. Une augmentation du nombre de fractures peropératoires a été rapportée avec l'introduction des tiges non cimentées. Berry rapporte une incidence de 0,3% en 20859 PTH primaires cimentées et 5,4% en 3121 PTH primaires non cimentées .Les fractures peropératoires dans les PTH non cimentées sont souvent la conséquence de l'effort exécuté pour obtenir un effet « press-fit » suffisant pour gagner une stabilité primaire de la tige.Meek, dans une étude menée au centre universitaire British Columbia au Canada, portant sur 211 révisions de PTH, avait étonnamment retrouvé un taux élevé de fracture du fémur en peropératoire (30%), et avait identifié certains facteurs de risque tels qu’une perte osseuse peropératoire, et un bas rapport corticale/canal fémoral. Dans la série de He Bangjian [92] qui incluait 24 PTH non cimentées 2 cas de fracture de fémur ont été notées lors de l’implantation de la tige fémorale. Dans la série de Brinker [81] qui incluait 20 PTH non cimentées 1 cas de fracture de fémur a été noté en peropératoire. Dans notre série, aucun cas de fracture du fémur n’a été rapporté.

3-6 L’usure :

C’est la raison qui mène à la limitation de l’utilisation des PTH chez le sujet jeune, il est rare avec les prothèses métal-métal, mais les fines particules issues du frottement entre les surfaces prothétiques sont incriminées dans le descellement.

Les prothèses métal-polyéthylène seraient plus exposées à l’usure , trois mécanismes fondamentaux expliquent la survenue de cette usure :

- L’adhésion : qui implique le contact entre les surfaces lorsqu’elles sont sous la charge.

- L’abrasion : est un processus mécanique où une surface dure frotte contre une surface moins dure ce qui entraine une perte de la matière. - La fatigue : survient lorsque les contraintes locales dépassent les

capacités de résistance du matériau.

Charnley avait trouvé un taux d’usure d’environ 0,15 mm par an]. Les particules qui résultent de cette usure sont incriminées dans la survenue du descellement aseptique.

Figure 65 : Image montrant l’usure du polyéthylène

3-7 Les fractures de prothèse :

L’atteinte de la hanche au cours de la spondylarthrite ankylosante, condamne le pronostic fonctionnel des patients souvent jeunes et actifs.

L’avènement des prothèses totales de la hanche a bouleversé le devenir de ces patients porteurs de ces coxites invalidantes.

Les résultats obtenus sont remarquables, et sont comparables à ceux d’une population coxarthrosique, à condition de veiller à certaines spécificités :

l’orientation du bassin lors de l’installation sur la table opératoire pour prévenir les malpositions prothétiques et la prévention systématique des ossifications périprothétiques qui peuvent être à l’origine de réankylose.

Une seule interrogation demeure concernant l’avenir lointain de ces prothèses implantées chez des sujets jeunes et actifs, car elles vont être soumises pendant de nombreuses années à un travail qui peut engendrer l’usure des matériaux et le descellement des pièces prothétiques.

RESUME

Titre: PROTHESE TOTALE DE LA HANCHE SUR SPONDYLARTHRITE

ANKYLOSANTE A PROPOS DE 10 CAS Auteur: OUISSADEN EL MEHDI

Mots clés: prothèse totale de la hanche-spondylarthrite ankylosante-coxite inflammatoire

Ce travail est une étude rétrospective de 14 arthroplasties totales de la hanche sur spondylarthrite ankylosante, réalisées au service de chirurgie orthopédique et traumatologique du CHU AVICENNE de RABAT depuis février 2010 à septembre 2014.

Notre objectif à travers cette série, était de montrer l’intérêt de l’arthroplastie totale de la hanche dans ce type de pathologie, sur l’amélioration de la qualité de vie de ces jeunes patients.

Notre série comprenait 10 malades, représentant 14 hanches, 08 hommes et 02 femmes. La moyenne d’âge au moment de l’intervention était de 38 ans. Tous les malades étaient suivis en consultation avec un examen clinique et radiologique. La cotation de Postel Merle d’Aubigné était utilisée pour évaluer l’état de la hanche avant et après l’intervention.

Tous les patients ont été opérés sous anesthésie générale. La voie posté-roexterne de Moore a été réalisée chez tous les patients.

La PTH était cimentée dans 12 cas (91.6%) des cas, non cimentée dans 8.4% des cas. 02 cas d’instabilité hémodynamique a été noté en peropératoire.

01 cas d’infection précoce 01 cas de luxation

SUMMARY

Title: totals hip arthroplasties on ankylosing spondylitis

Author: OUISSADEN EL MEHDI

Keywords: totals hip arthroplasties- ankylosing spondylitis-hip inflammatory

desease

This work is a retrospective study of 14 totals hip arthroplasties on ankylosing spondylitis , realized in the service of orthopedic and traumatological surgery of CHU AVICENNE in RABAT since February 2010 to SEPTEMBER 2012.

Our objective through this study was to show the interest of the total hip arthroplasty in this type of pathology, and the improvement of the quality of life of these young patients.

Our serie included 10 patients, representing 14 hips, 08 men and 02 women. The average age at the time of intervention was 38 years.

All the patients were followed to the consultation with clinical and radiological examinations. The Postel Merle D’Aubigné score was used to evaluate the state before and after the intervention.

All the patients were operated under general anesthesia. The postero-external