Contribution à la pratique clinique

Malgré que nos travaux de recherche ait été conduit principalement en laboratoire, les données probantes provenant de ceux-ci mènent à formuler certaines suggestions sur les pratiques à privilégier en clinique. Nous aborderons dans les prochains paragraphes quatre éléments découlant de nos travaux.

6.2.1 Évaluer de façon exhaustive le contrôle postural debout en clinique Le contrôle postural se divise en plusieurs composantes telles que les contraintes biomécaniques, les limites de stabilité, la perception de la verticale, les ajustements posturaux anticipatoires, les réponses posturales aux perturbations externes, l’intégration sensorielle et la stabilité lors de la marche (Horak, 2006; Horak et al., 2009). Les études incluses dans cette thèse, en complémentarité avec d'autres études publiées dans ce domaine, indiquent que plusieurs de ces composantes sont atteintes suivant une LM. La station debout quasi-statique et dynamique, la marche naturelle, l’initiation et l’arrêt de la marche sont tous caractérisés par une diminution du contrôle postural chez cette population. En outre, l'intégration sensorielle semble être sous-optimale, comme le démontre la contribution plus élevée des informations

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visuelles pour maintenir station debout. Ces résultats montrent la nécessité d'évaluer toutes ces composantes pour avoir un portrait complet de la situation. Or le principal outil validé en clinique, l'échelle de Berg, présente une validité de contenu limitée puisqu'il n'évalue pas exhaustivement ces tâches. En outre, comme en témoigne le tableau 4.3 (page 4-5) dans le chapitre portant sur les résultats, l'échelle de Berg souffre d'un effet plafond important chez les individus ayant une lésion incomplète (AIS D).

Une alternative pourrait être le BESTest puisqu’il inclut des épreuves évaluant diverses tâches locomotrices dont les arrêts et départs qui sont inclus dans la tâche du Timed up and go. Une des versions abrégées du BESTest, le mini BESTest, a été intégrée dans la première étude de la thèse. Nous avons montré une association significative entre le score sur cette échelle et le ratio de Romberg pour deux des trois mesures du COP. Le mini BESTest pourrait éliminer le problème de l’effet plafond observé avec l'échelle de Berg puisqu’il comprend des épreuves plus difficiles. D’ailleurs, aucun de nos participants n’a obtenu le score maximal (page 4-5; Tableau 4.3) et la moyenne de 19.2/32 se situait même sous les valeurs normatives récemment publiées pour les personnes âgées de 80 à 89 ans (19.6/32). Cette comparaison montre d’ailleurs bien la diminution du contrôle postural debout chez les personnes ayant une LM. Le mini BESTest semble donc intéressant pour évaluer cliniquement le contrôle postural mais il doit être soumis à des tests de validation avant d’en recommander l’utilisation auprès des personnes ayant une LM.

Le Balance Master est un appareil évaluant des dimensions du contrôle postural similaires à celles évaluées dans cette thèse. Il peut être utilisé pour évaluer l’équilibre quasi-statique yeux ouverts et fermés, l’intégration sensorielle et les limites de stabilité. L’applicabilité clinique de cet appareil est très élevée en comparaison à une évaluation en laboratoire, notamment en ce qui concerne l’interprétation des résultats, ce qui s’obtient dès que le test est complété. Les qualités métrologiques de certains des tests de cet appareil ont fait l’objet d’une étude qui montre une validité concurrente élevée pour le test des limites de stabilité. Les résultats à ce test étaient

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fortement associés à la vitesse de marche naturelle et à l’échelle de Berg (Lemay et Nadeau, 2012).

Développé par des experts américains œuvrant en réadaptation auprès de personnes ayant une LM, le Activity-based Balance Level Evaluation (ABLE scale) est un nouvel instrument évaluant le contrôle postural (Ardolino, 2010). Des épreuves ont été sélectionnées à partir d’un consensus d’experts (technique Delphi) pour leur pertinence à évaluer le contrôle postural spécifiquement pour cette population. L’échelle comprend 28 épreuves évaluant l’équilibre assis, debout et à la marche, ce qui en fait une évaluation ayant potentiellement une validité de contenu supérieure à l’échelle de Berg et contenant des tâches couvrant la plupart des épreuves indiquées précédemment comme pouvant être atteintes chez des personnes ayant une LM. Cependant, une redondance dans les épreuves serait présente et une réécriture de certains items est suggérée pour améliorer l’outil. L’utilisation de cet instrument pourra donc être recommandée lorsque ces limites seront corrigées.

6.2.2 Améliorer le contrôle du COP

Comme le démontre le test des limites de stabilité multidirectionnelle, les individus ayant une LM présentent une difficulté à diriger précisément leur COP dans une direction indiquée. Le contrôle limité du COP pourrait également expliquer le fait que la distance entre celui-ci et la base de support est augmentée lors de la phase unipodale de la marche afin de préserver le contrôle postural. Ainsi, il serait approprié de réaliser en clinique des exercices visant spécifiquement à améliorer la précision des déplacements du COM dans plusieurs directions, considérant que deux études rapportent une amélioration du contrôle postural quasi-statique et dynamique suite à un programme d’exercices avec feedback visuel dont certains nécessitaient un contrôle précis du COP (Sayenko et al., 2010; Tamburella et al., 2013). Toutefois, comme ces études ne comportaient pas de mesure évaluant la précision des mouvements du COP, d’autres études sont nécessaires avant de pouvoir statuer sur l’efficacité de ces exercices pour améliorer cet aspect. Différents appareils et consoles de jeu, tels que la Wii Fit, comprennent également des activités où un

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contrôle précis du COP est requis pour réussir une tâche. Même si ce genre d’activité stimulerait moins le contrôle postural que la marche naturelle (Duclos et al., 2012), il serait intéressant de voir l’impact de ce genre d’exercices sur le contrôle du COP.

6.2.3 Favoriser la normalisation de l'intégration sensorielle

La station debout des adultes en santé dépend principalement des informations proprioceptives et ce à hauteur estimée de 70% (Horak, 2009; Peterka, 2002). Tous les participants ayant une LM et évalués pour les besoins des études incluses dans cette thèse présentaient un certain degré de perception de ces informations aux membres inférieurs tel que révélé par l’évaluation ASIA (Tableau 4.3, page 4-5). La présence d’une contribution plus élevée des informations visuelles chez ces individus mène à penser qu’il serait préférable de privilégier les exercices normalisant l’intégration sensorielle. Or, les études visant l’amélioration du contrôle postural debout chez cette clientèle comprennent soit des exercices très généraux (Fritz et al., 2011; Harkema et al., 2011) ou encore une rétroaction sur un écran encourageant l’utilisation des informations visuelles (Sayenko et al., 2010; Tamburella et al., 2013). Bien que ces programmes améliorent le contrôle postural debout, il serait pertinent d’explorer d’autres exercices privilégiant l’utilisation des informations somatosensorielles résiduelles. Par exemple, un programme d'exercices réalisés sans vision s’est montré supérieur pour améliorer l'intégration sensorielle et diminuer la dépendance visuelle par rapport à un même programme d’exercices réalisés yeux ouverts chez un groupe de personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral (Bonan et al., 2004b). Des exercices brouillant ou éliminant les informations visuelles seraient donc susceptibles d’optimiser l’intégration des informations somatosensorielles résiduelles chez des individus ayant une LM et devraient en conséquence être privilégiés.

6.2.4 Paramètres à varier pour améliorer le contrôle postural dynamique Le modèle des forces stabilisantes et déstabilisantes montre que la vitesse du COM et la distance entre le COP et les limites de la base de support sont des variables que les individus ayant une LM manipulent pour établir leur contrôle postural. En

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conséquence, l’initiation et l’arrêt de la marche de même que la marche naturelle devraient se faire à une vitesse supérieure à celle prévalant habituellement de façon à stimuler la composante dynamique du contrôle postural. Par exemple, le tapis roulant avec harnais peut être utilisé pour amener la vitesse de marche au-delà de la zone de confort. De même, initier ou arrêter la marche, en descendant une pente par exemple, peut augmenter le niveau de difficulté pour contrôler la vitesse du COM, en particulier lors de l'arrêt qui comprend une phase unipodale très exigeante du point de vue du contrôle postural. Par ailleurs, la distance entre le COP et la base de support étant augmentée chez les personnes ayant une LM, on veillera à ce que ces tâches puissent se réaliser avec une base de support plus étroite en médiolatéral, en marchant en tandem par exemple, ce qui stimulera davantage la composante posturale en diminuant la distance entre le COP et les limites de la base de support.