Contre-indications spécifiques et précautions d'emploi

5.2.2.1.

Insuffisance rénale

Le dabigatran est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale à partir du stade sévère, soit une clairance de la créatinine < 30 ml/min. En cas d’insuffisance rénale modérée, la posologie quotidienne du dabigatran doit être diminuée à 220 mg, soit 110 mg deux fois par jour (43,70).

Le rivaroxaban est contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance rénale terminale, soit une clairance de la créatinine < 15 ml/min. En cas d’insuffisance rénale modérée à sévère, soit une clairance de la créatinine comprise entre 15 et 50 ml/min, la posologie du rivaroxaban doit être diminuée à 15 mg (44,70).

L’apixaban est également contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale terminale. Chez les patients présentant une créatinine sérique ≥ 133 µmoles/l associée à un âge ≥ 80 ans ou à un poids corporel ≤ 60 kg la posologie quotidienne d'apixaban doit être diminuée à 5 mg, soit 2,5 mg deux fois par jour. Les patients présentant exclusivement une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) doivent également recevoir la dose faible d'apixaban, c'est-à-dire 2,5 mg deux fois par jour (45,70).

Il est recommandé chez tous les patients traités par AOD de vérifier la fonction rénale à l’instauration du traitement, puis au minimum une fois par an, sans oublier que la fonction rénale peut être rapidement perturbée, en particulier chez les sujets âgés (65,70,71).

5.2.2.2.

Age

Le dabigatran doit être administré à la posologie de 220 mg par jour chez les sujets de plus de 80 ans. Aucun ajustement posologique en fonction de l’âge n’est nécessaire avec le rivaroxaban ou l’apixaban, sauf si l’âge est associé à une insuffisance rénale. (43–45).

5.2.2.3.

Poids

Aucun ajustement posologique n’est nécessaire en fonction du poids, avec une mention particulière dans le cas du dabigatran. Son utilisation chez les patients de moins de 50 kilogrammes impose une surveillance clinique étroite, donc une attention particulière aux autres facteurs de risque hémorragique (43–45).

5.2.2.4.

Valvulopathies

Le dabigatran, le rivaroxaban et l’apixaban ont tous une autorisation de mise sur le marché dans l’indication « prévention de l'accident vasculaire cérébral et de l'embolie systémique chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire », contrairement aux AVK qui peuvent être utilisés en cas de FA valvulaire (32–34,43–45).

La FA valvulaire est une non-indication pour le rivaroxaban et l’apixaban (44,45). Le dabigatran a fait l’objet d’une étude, RE-ALIGN (Randomized, phase II study to Evaluate the safety and pharmacokinetics of oral dabigatran etexilate in patients after heart valve replacemement) (72), en 2012, comparant le dabigatran150mg, 200 mg et 300 mg deux fois par jour à la warfarine chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie de remplacement de valve mécanique cardiaque. Cette étude a été arrêtée prématurément devant un nombre

5.2.2.5.

Grossesse et allaitement

Concernant le dabigatran et le rivaroxaban, des études effectuées chez l'animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction. Le risque potentiel dans l'espèce humaine n'est pas connu. Ces traitements ne doivent donc pas être utilisés au cours de la grossesse sauf nécessité absolue. Les femmes en âge de procréer doivent éviter une grossesse au cours d'un traitement par dabigatran. Il n'existe aucune donnée clinique sur l'effet du dabigatran chez le nourrisson allaité au sein. L'allaitement maternel doit donc être arrêté pendant le traitement par dabigatran. En revanche, le rivaroxaban passe dans le lait maternel et est donc contre- indiqué pendant l'allaitement (69).

Concernant l'apixaban chez la femme enceinte, il n’existe aucune donnée sur son utilisation. Les études effectuées chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet délétère direct ou indirect sur la reproduction. L'utilisation de l'apixaban pendant la grossesse n'est pas recommandée. Il n'existe aucune donnée clinique concernant l'excrétion de l'apixaban ou de ses métabolites dans le lait maternel. Les données disponibles chez l'animal indiquent que l'apixaban passe dans le lait. Un risque pour les nouveau-nés et les nourrissons ne peut être exclu (69).

5.2.3.

Pathologies malignes

Les patients atteints d’une pathologie maligne, tumeur solide ou hémopathie, présentent un risque thromboembolique plus important que la population générale, mais également hémorragique. De nombreux cancers interagissent de façon directe ou indirecte avec le système de la coagulation. L’European Heart Rythm Association (73) a publié en 2013 un guide d’utilisation des AOD. Les patients atteints de pathologies malignes étaient le plus souvent exclus des études sur les AOD. Il est donc conseillé, si la discussion bénéfice/risque est en faveur de l’instauration d’une prévention orale du risque thromboembolique, de prescrire les AVK. Un patient sous AOD chez qui est diagnostiquée une pathologie maligne, une réduction de la posologie ou un remplacement par les AVK sont préconisés (73).

5.2.4.

Interactions médicamenteuses

Les interactions médicamenteuses avec les AOD sont moins nombreuses qu’avec les AVK. L’utilisation de nombreux médicaments associés aux AVK implique une surveillance rigoureuse de l’INR. En ce qui concerne les AOD, certains médicaments vont imposer une surveillance accrue voire une adaptation posologique. D’autres seront déconseillés en raison d’une variation d’aire sous la courbe (ASC) trop importante, voire même contre-indiqués (65,74).

L’ANSM a publié une synthèse de ces interactions en tenant compte des recommandations de chaque médicament (65) (annexe 2). Ainsi, l’utilisation du dabigatran est contre-indiquée en cas de traitement concomitant par dronédarone, héparines, itraconazole, kétoconazole, ciclosporine et tacrolimus. L’utilisation du rivaroxaban et de l’apixaban est contre-indiquée en cas de traitement concomitant par héparine (65).