II.1 CHAPITRE UN : DEFINITION DU PROJET
II.1.4 Les contraintes internes au projet
4- Resultados
4.1- Procedimento
Na primeira fase do estudo (quatro horas após implante do stent ou fase basal) avaliamos 39 pacientes: 14 pacientes do grupo 1, 12 pacientes do grupo 2 e 13 pacientes do grupo 3. Os dados demográficos dos pacientes por grupo estão expostos na Tabela 1.
Tabela 1 - Dados demográficos
Grupo I Grupo II Grupo III p
Idade (anos) 56,9 ± 7,9 53,9 ±7,2 55,4 ± 10,4 0,899 Masculino 60% 67% 60% 0,999 Infarto prévio 14% 8% 43% 0,085 Tabagismo 57% 58% 69% 0,842 Diabetes 28% 33% 30% 0,999 Dislipidemia 92% 83% 53% 0,068 Hipertensão 100% 83% 100% 0,089 Hist. Familiar 7% 0% 7% 0,999 Obesidade 14% 0% 0% 0,321 Aspirina 92% 100% 100% 0,999 Estatina 85% 100% 76% 0,291 IECA 71% 58% 69% 0,836 Insulina 0% 0% 7% 0,633 Legenda:
IECA: inibidor da enzima de conversão da angiotensina
Apenas uma paciente apresentou angina durante a avaliação da função endotelial na primeira fase do estudo. Esta paciente, randomizada para o grupo 3, era diabética e hipertensa, apresentou bradicardia intensa durante a infusão da maior concentração de acetilcolina 10-4 mol/L. Tratava-se de uma paciente com
artéria coronária direita de diâmetro pequeno na qual o cateter guia 6 French obstruiu o fluxo sanguíneo e após reposicionamento do cateter, a despeito de angina ao final da infusão da acetilcolina, ela tolerou completar o protocolo. Na segunda fase, a paciente não apresentou angina durante o procedimento.
Todos os pacientes toleraram a dose máxima de acetilcolina (10-4 mol/L)
nos dois momentos. Nenhum paciente necessitou do uso de atropina ou marca- passo temporário. Não houve complicações relacionadas com o acesso vascular femoral. Não houve complicação clínica como toxicidade renal pelo contraste iodado ou processos alérgicos.
Não houve diferenças significantes com relação aos grupos quanto ao tipo de indicação da angioplastia, à artéria tratada e o tipo de lesão tratada de acordo com a classificação da ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for
Percutaneous Coronary Intervention (91, 122). Estes dados estão demonstrados na
Tabela 2 e na Tabela 3.
Tabela 2 - Parâmetros Clínicos e Relacionados à Angiografia
Parâmetros Grupo I Grupo II Grupo III
Motivo da angioplastia Angina estável* Angina instável* Infarto prévio* 60% 13% 27% 27% 13% 60% 43% 28% 28% Artéria Coronária Tratada
Direita* Circunflexa* Descendente anterior* Diagonal* 33% 7% 53% 7% 47% 7% 47% 0% 28% 7% 50% 14% Tipo de lesão A / B1* B2 / C* 67% 33% 47% 53% 64% 36% Legenda: *p=NS
Tabela 3 - Parâmetros angiográficos e do procedimento
PARÂMETROS Grupo I Grupo II Grupo III
Comprimento da lesão (mm)* 17,07 5,23 15,93 7,24 13,33 5,21
Diâmetro Luminal Mínimo pré stent
(mm)* 1,12 0,25 1,17 0,48 1,25 0,37
Diâmetro Luminal Mínimo após stent
(mm) * 2,75 0,48 3,03 0,43 2,96 0,50
Diâmetro do stent (mm) * 3,43 0,37 3,56 0,49 3,38 0,36
Pressão de liberação (ATM)* 15,2 2,36 15,6 2,41 16,07 2,67
Comprimento do stent (mm)* 20,8 6,08 19,13 5,74 16,5 5,18
Legenda: * p=NS
4.2- Eventos clínicos durante o acompanhamento de oito meses
Nas primeiras quatro semanas do estudo, período de utilização do Sirolimus oral nos grupos 1 e 2, sete pacientes do grupo 2 e oito pacientes do grupo 1 apresentaram estomatite; dois pacientes do grupo 2 e quatro pacientes do grupo 1 apresentaram infecção da via aérea superior e um paciente do grupo 1 apresentou broncopneumonia. Gastrenterite aguda foi observada em um paciente do grupo 2 e em quatro pacientes do grupo 1. Estes dados estão expostos na Tabela 4. O grupo 3 não teve estomatite, ao contrário dos grupos 1 e 2 onde este efeito colateral foi frequente (p=0,001).
Tabela 4 - Efeitos colaterais do Sirolimus
Parâmetros Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Estomatite* (n) 8 7 0 IVAS (n) 4 2 0 Broncopneumonia (n) 1 0 0 Gastrenterite (n) 4 1 0 Total (n) 17 10 0 Legenda:
IVAS: Infecção de vias aéreas superiores *p=0,001
Três pacientes não foram estudados na segunda fase do protocolo. Dois deles tiveram morte súbita de causa não determinada e um apresentou reestenose com angina estável Canadian Cardiovascular Socitey (CCS) III (91, 123).
Um dos óbitos foi de um homem de 45 anos de idade randomizado para o grupo 1. O mesmo havia sido tratado de síndrome coronariana aguda sem supra desnivelamento do segmento ST. O paciente tinha como fatores de risco de diabetes melito tipo 2, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e tabagismo. A angioplastia consistiu de implante de stent (Express 2® 4,0 mm x 20 mm) no óstio do primeiro ramo diagonal. Este stent cobriu parcialmente a artéria descendente anterior e foi optado por não intervir neste vaso. A avaliação da função endotelial vasomotriz revelou disfunção grave caracterizada por vasoconstrição de -21,91% com a maior dose de acetilcolina (10-4 mol/L). Ele encontrava-se em uso regular de aspirina, clopidogrel, pravastatina e captopril. Segundo relato do hospital onde o paciente foi admitido, o mesmo deu entrada em assistolia e não respondeu a manobras de ressuscitação. A sua causa morte não foi verificada, mas consideramos como sendo de causa cardiovascular.
O outro óbito foi de uma mulher com 61 anos de idade randomizada para o grupo 3. A mesma havia sido tratada de infarto agudo do miocárdio com estreptoquinase. A paciente tinha como fatores de risco diabetes melito tipo 2, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia. Ela foi submetida à angioplastia cerca de 10 dias após o infarto com implante de stent (Express 2® 3,5 mm x 28 mm) na artéria descendente anterior. Esta paciente encontrava-se em uso regular de propranolol, aspirina, clopidogrel, pravastatina, enalapril e metformina. A resposta à
maior dose de acetilcolina foi vasodilatação de 4,9%. A causa de morte não foi verificada, mas consideramos como sendo de causa cardiovascular.
A outra paciente que não realizou a segunda parte do protocolo foi uma mulher de 62 anos de idade randomizada para o grupo 1 e que havia sido tratada de síndrome coronariana aguda sem supra desnivelamento do segmento ST. Apresentava como fatores de risco dislipidemia, diabetes melito tipo 2 e tabagismo. Ela foi submetida à angioplastia com implante de stent (Express 2® 3,5 mm x 28 mm) na artéria descendente anterior. A paciente encontrava-se em uso regular de atenolol, aspirina, clopidogrel, glibenclamida e pravastatina. No quinto mês de evolução, apresentou angina estável CCS III e a coronariografia revelou reestenose intrastent grave. Foi submetida à nova angioplastia com cateter balão e estudo da função endotelial vasomotriz foi contraindicado, pois a paciente apresentou angina durante a cinecoronariografia.
4.3- Avaliação da resposta vasomotriz por grupos
Grupo 1: pacientes que receberam Sirolimus oral para manter a
concentração sanguínea alvo de 10-20 ng/mL.
Neste grupo 14 pacientes foram submetidos à avaliação da função vasomotriz no segmento distal ao stent quatro horas depois da angioplastia e 12 deles oito meses depois. A resposta à maior dose de acetilcolina (10-4 mol/L) foi vasoconstrição nas fases basal e tardia de -2,36 ± 10,86% e -4,63 ± 10,53%, respectivamente (p=0,469). A variação porcentual do diâmetro do segmento alvo à dose de acetilcolina 10-4 mol/L foi significantemente diferente quando comparada com as doses 10-5 mol/L e 10-6 mol/L (Tabela 5). Todos os pacientes, nas duas fases
da avaliação, apresentaram resposta vasomotriz independente do endotélio preservada, com vasodilatação de +15,75 ± 8,19 % e +12,09 ± 6,82% (p=0,001) quatro horas após stent e aos oito meses, respectivamente, para ambas as comparações (tabela 6).
Grupo 2: pacientes que receberam Sirolimus oral para manter a
concentração sanguínea alvo de 5-10 ng/mL.
Neste grupo 12 pacientes foram submetidos à avaliação da função vasomotriz no segmento distal ao stent nas duas fases do protocolo. A resposta à
maior dose de acetilcolina (10-4 mol/L) foi vasoconstrição nas fases basal e tardia de
-5,98 ± 12,62% e -4,42 ± 14,64%, respectivamente (p=0,469). A variação porcentual do diâmetro do segmento alvo à maior dose de acetilcolina 10-4 mol/L foi significantemente diferente quando comparada com a resposta a acetilcolina 10-5 mol/L e 10-6 mol/L (tabela 5). Todos os pacientes, nas duas fases da avaliação, apresentaram resposta vasomotriz independente do endotélio preservada com vasodilatação de +21,03 ± 13,3 % e +18,40 ± 15,01 % (p=0,001) nas fases basal e tardia, respectivamente para ambas as comparações (tabela 6).
Grupo 3: pacientes que não receberam Sirolimus oral
Neste grupo 13 pacientes foram avaliados quatro horas depois da angioplastia e 12 deles oito meses depois. A resposta à maior dose de acetilcolina foi mínima variação de diâmetro de -1,0 ± 7,38% e +0,10 ± 5,97% nas fases basal e tardia, respectivamente (0,469). A variação porcentual do diâmetro do segmento alvo à maior dose de acetilcolina 10-4 mol/L foi significantemente diferente quando
comparada com a resposta a acetilcolina 10-5 mol/L e 10-6 mol/L (tabela 5). A
resposta vasomotriz independente do endotélio estava preservada com vasodilatação de +15,95 ± 11,53% e +16,98 ± 12,32%, nas fases basal e tardia, respectivamente (p=0,001) para ambas as comparações (tabela 6).
Tabela 5 - Variação porcentual do diâmetro do segmento alvo de estudo em reposta à infusão intracoronariana de acetilcolina
4 h após stent 8 meses após stent
Grupo A6 A5 A4 p* A6 A5 A4 p** p*** I Média -0,12 -0,06 -2,36 0,022 -0,14 -2,66 -4,63 0,022 0,469 DP 4,89 7,29 10,86 7,27 4,90 10,53 Mínimo -6,66 -16,55 -21,91 -14,23 -8,43 -29,7 Máximo 9,08 8,79 13,76 11,64 8,16 9,49 II Média 0,11 -1,23 -5,98 0,022 -2,53 -1,45 -4,42 0,022 0,469 DP 4,34 3,91 12,62 6,79 7,81 14,64 Mínimo -7,91 -8,40 -37,20 -21,87 -21,0 -33,7 Máximo 5,39 4,06 7,25 5,21 5,96 11,96 III Média 0,77 0,81 -1,00 0,022 -0,25 0,92 0,10 0,022 0,469 DP 4,66 6,38 7,38 4,31 3,80 5,97 Mínimo -7,64 -10,04 -15,71 -9,99 -4,35 -11,9 Máximo 7,63 9,94 10,64 4,54 7,57 10,12 Total Média 0,25 -0,13 -3,02 -0,97 -1,06 -2,99 DP 4,55 6,01 10,39 6,18 5,79 10,88 Mínimo -7,91 -16,55 -37,20 -21,87 -21,0 -33,7 Máximo 9,08 9,94 13,76 11,64 8,16 11,96 Legenda:
A4: acetilcolina de 10-4 mol/L; A5: acetilcolina 10-5 mol/L; A6: acetilcolina 10-6 mol/L; DP: desvio padrão p* = A4 x A5 e A6 estudo basal
p** = A4 x A5 e A6 estudo 8 meses
Tabela 6 - Diâmetro (mm) do segmento alvo: controle, re-controle e após infusão intracoronariana de nitroglicerina (NTG)
4 h após stent 8 meses após stent Grupo C RC p NTG p* C RC p** NTG p*** p**** 1 Média 2,17 2,19 0,918 2,50 0,001 2,01 1,99 0,918 2,24 0,001 0,015 DP 0,39 0,39 0,44 0,36 0,33 0,35 Mínimo 1,52 1,50 1,70 1,60 1,60 1,85 Máximo 2,86 2,89 3,12 2,53 2,50 2,93 2 Média 2,17 2,20 0,918 2,58 0,001 2,22 2,22 0,918 2,60 0,001 0,015 DP 0,48 0,48 0,44 0,48 0,51 0,49 Mínimo 1,23 1,35 1,87 1,56 1,53 1,95 Máximo 3,12 3,28 3,45 3,00 2,98 3,29 3 Média 2,21 2,21 0,918 2,53 0,001 2,06 2,07 0,918 2,40 0,001 0,015 DP 0,57 0,54 0,51 0,39 0,37 0,48 Mínimo 1,46 1,46 1,81 1,49 1,53 1,60 Máximo 3,26 3,20 3,61 2,75 2,72 3,08 Total Média 2,18 2,20 2,53 2,10 2,09 2,42 DP 0,47 0,46 0,45 0,41 0,41 0,46 Mínimo 1,23 1,35 1,70 1,49 1,53 1,60 Máximo 3,26 3,28 3,61 3,00 2,98 3,29 Legenda:
C – Diâmetro do controle; RC – Diâmetro do re-controle; NTG – Diâmetro sob efeito da nitroglicerina ; DP – Desvio Padrão
p Controle x Re-controle basal p* NTG basal x Controle basal p** Controle x Re-controle 8 meses p*** NTG 8 meses x Controle 8 meses p**** Controle 8 meses x Controle basal
A tabela 5 e a figura 1 demonstram que as porcentagens de variação dos diâmetros nos grupos, função endotelial vasomotriz, foram similares nas duas fases do protocolo (p=0,469). Na fase quatro horas após stent o segmento alvo de estudo tinha uma disfunção endotelial de leve a moderada que se manteve na fase com oito meses, nos três grupos. Quando avaliarmos os três grupos em conjunto, como um único grupo de 39 pacientes, verificamos a similaridade das duas fases com a maior dose de acetilcolina (10-4 mol/L) figuras 2 e 3.
Figura 1 - Variação porcentual do diâmetro em reposta a infusão intracoronariana de concentrações crescentes acetilcolina (médias e erros padrão) (p=0,469)
Figura 2 - Variação porcentual do diâmetro em reposta a infusão intracoronariana de concentrações crescentes acetilcolina nos 39 pacientes (médias e erros padrão) p=0,469
Figura 3 - Variação porcentual do diâmetro (nos 39 pacientes) em reposta a infusão intracoronariana da maior concentração de acetilcolina (A4: acetilcolina 10-4 mol/L) (p=0,469)
Os apêndices 3, 4 e 5 apresentam os perfis individuais de todos os pacientes por grupos e com as diferentes concentrações de acetilcolina nos dois momentos da avaliação da função vasomotriz dependente do endotélio.
4.4- Avaliação da função vasomotriz independente do endotélio
O diâmetro do segmento alvo de estudo no controle e re-controle foi idêntico nos três grupos nas duas fases do protocolo (quatro horas e oito meses depois da angioplastia). Tal fato manteve-se mesmo quando os três grupos foram unificados. Esta análise confere rigoroso controle interno do protocolo (Tabela 6 e figura 4)
Figura 4 - Diâmetro (mm) do segmento alvo (média e erro padrão): controle (C), re-controle (RC) e após infusão intracoronariana de nitroglicerina (NTG) (p=0,001)
Nos três grupos avaliados podemos observar que logo após o implante do stent, sob efeito da nitroglicerina, o diâmetro médio do segmento alvo de estudo foi de 2,71 ± 0,52 mm. Quando os pacientes retornavam, após quatro horas, para estudo da função endotelial já sem o efeito da nitroglicerina este diâmetro foi de 2,18 ± 0,47 mm. Uma redução do diâmetro de 19% (p=0,001). Após a avaliação da função endotelial, estes pacientes, de acordo com o protocolo descrito, recebiam novamente a mesma dose de nitroglicerina e observamos um valor no diâmetro de 2,54 ± 0,45 mm. Houve vasodilatação independente do endotélio, porém de menor intensidade do que o alcançado anteriormente, imediatamente após implante do stent. O diâmetro médio do segmento alvo de estudo, sob efeito da mesma dose de NTG após o uso da acetilcolina, foi 6% menor que o diâmetro médio imediatamente após implante do stent, com p=0,001. Os três grupos tiveram o mesmo comportamento Figura 5.
Figura 5 - Diâmetro (mm) do segmento alvo, nos três grupos distintos: NTG imediatamente após stent, 4 horas após stent (sem efeito da NTG), NTG após acetilcolina na fase basal (4 horas) e na fase tardia (8 meses) (p=0,001)
Figura 6 - Diâmetro (mm) do segmento alvo, nos 39 pacientes como um único grupo, das variáveis NTG imediatamente após stent, 4 horas após stent (sem efeito da NTG), NTG após acetilcolina na fase basal (4 horas) e na fase tardia (8 meses) (p=0,001)
Aos oito meses após o uso de nitroglicerina o diâmetro médio foi de 2,42 ± 0,46 (p=NS). Comparando os diâmetros do segmento alvo de estudo com nitroglicerina (NTG) imediatamente após stent, NTG quatro horas após stent (após o teste da função endotelial) e NTG aos oito meses, houve significância estatística apenas no grupo 1. Estes dados estão expostos na Tabela 7, figura 5 (com os grupos discriminados) e figura 6 (como um único grupo de 39 pacientes).
Tabela 7 - Diâmetro (mm) do segmento alvo: NTG imediatamente após stent, 4 h após stent (sem efeito da NTG), NTG após acetilcolina, NTG 8 meses após stent Grupo NTG ST 4h ST NTG ACH NTG 8 M ST p p* p** p*** I Média 2,71 2,20 2,55 2,24 0,001 0,001 0,006 0,002 DP 0,58 0,36 0,40 0,35 Mínimo 1,69 1,52 1,77 1,85 Máximo 3,79 2,86 3,12 2,93 II Média 2,83 2,18 2,56 2,60 0,001 0,001 0,006 0,696 DP 0,49 0,54 0,48 0,49 Mínimo 2,18 1,23 1,87 1,95 Máximo 3,69 3,12 3,45 3,29 III Média 2,60 2,17 2,49 2,40 0,001 0,001 0,006 0,190 DP 0,51 0,55 0,50 0,48 Mínimo 1,75 1,46 1,81 1,60 Máximo 3,65 3,26 3,61 3,08 Total Média 2,71 2,18 2,54 2,42 DP 0,52 0,47 0,45 0,46 Mínimo 1,69 1,23 1,77 1,60 Máximo 3,79 3,26 3,61 3,29 Legenda:
NTG ST – Nitroglicerina imediatamente após stent; 4h ST – Quatro horas após stent (sem efeito da nitroglicerina); NTG ACH – Nitroglicerina após acetilcolina (fase basal); NTG 8 M ST – Nitroglicerina 8 meses após stent (fase tardia); DP – Desvio padrão
p NTG imediatamente após Stent x 4 h após Stent p* NTG após Acetilcolina x 4 h após Stent
p** NTG após Acetilcolina x NTG imediatamente após Stent
4.5- Disfunção endotelial e variáveis categóricas
A disfunção endotelial, aqui definida como vasoconstrição ou vasodilatação inferior a 5%, não se correlacionou a nenhuma das variáveis avaliadas como: diabetes melito, hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo, infarto prévio, historia familiar e obesidade. Também não houve relação entre disfunção endotelial e as medicações utilizadas: aspirina, clopidogrel, betabloqueador, estatina, inibidor da enzima conversora de angiotensina, hipoglicemiante oral ou insulina. Estes dados foram os mesmos na fase basal e no acompanhamento de oito meses.
4.6- Disfunção endotelial e volume de placa no segmento alvo de estudo
O volume de placa absoluto foi de 58,23 mm3 ± 34,65 mm3 e 59,67 mm3 ± 38,88 mm3 com quatro horas após stent e aos oito meses, respectivamente,
p=0.173. O volume de placa corrigido por mm de extensão do segmento alvo de estudo foi de 4,34 mm3/ mm ± 2,60 mm3/ mm e 4,53 mm3/ mm ± 2,94 mm3/ mm com
quatro horas após implante do stent e aos oito meses, respectivamente, p=0,096 (Tabela 8 e figuras 7 e 8).
Levando-se em consideração os 39 pacientes nos três grupos, o volume de placa distal ao stent presente no segmento alvo não se correlacionou em nenhum dos momentos avaliados com disfunção endotelial vasomotriz avaliada com a maior concentração de acetilcolina (10-4 mol/L).
Não houve correlação entre o volume de placa corrigido pela extensão do segmento e a resposta vasomotriz à acetilcolina (10-4 mol/L): coeficiente de correlação de Pearson 0,17 [IC 95% (-0,17 - 0,48)] com quatro horas após stent e 0,23 [IC 95% (-0,11 a 0,52)] aos oito meses de acompanhamento, respectivamente (figura 9).
Tabela 8 - Volume de placa no segmento alvo nos dois momentos da avaliação (4 h após stent e 8 meses após stent)
4 h após stent 8 meses após stent
Grupo VP mm3 VP mm3 / mm VP mm3 VP mm3/ mm p p* I Média 48,61 4,03 52,56 4,63 0,173 0,096 DP 29,90 2,63 32,05 3,09 Mínimo 20,86 1,44 15,88 1,21 Máximo 121,86 10,63 108,75 12,24 II Média 70,89 4,87 72,80 5,04 0,173 0,096 DP 44,57 3,06 52,99 3,53 Mínimo 18,10 1,25 17,34 1,47 Máximo 175,40 11,79 211,01 14,11 III Média 57,70 4,17 54,93 3,89 0,173 0,096 DP 25,21 2,08 28,61 2,19 Mínimo 27,17 1,80 17,99 1,20 Máximo 99,57 8,09 112,24 8,43 Total Média 58,23 4,34 59,67 4,53 DP 34,65 2,60 38,88 2,94 Mínimo 18,10 1,25 15,88 1,20 Máximo 175,40 11,79 211,01 14,11 Legenda: VP - volume de placa
p - volume placa 4 horas após stent x volume de placa aos 8 meses
Figura 7 - Volume de placa (mm3) do segmento alvo nos dois momentos de avaliação (4 horas e 8 meses após stent) (p= 0,173 para os três grupos)
Figura 8 - Volume de placa corrigido pelo comprimento do segmento alvo (mm3/mm) nos dois momentos de avaliação (4 horas e 8 meses após stent) (p= 0,096 para os três grupos)
Figura 9 - Gráficos de dispersão entre as variáveis: volume de placa [(mm3) e (mm3/ mm de comprimento do segmento alvo)] e a variação porcentual do diâmetro em resposta a maior concentração de acetilcolina (10-4mol/L) na fase basal (4 horas após stent) e na fase tardia (8 meses)
A4 4h pós ST A4 4h pós ST -30 -20 -10 0 10 50 100 150 A4 4h pós ST V ol um e de p la ca b as al A4 4h pós ST A4 4h pós ST A4 4h pós ST
5 - Discussão:
5.1- Função endotelial vasomotriz e angioplastia coronariana com cateter balão
A resposta à infusão intracoronariana de acetilcolina, em doses crescentes, avaliada pela angiografia quantitativa, tem sido utilizada para investigar a função endotelial vasomotriz em várias condições clínicas, tais como: transplante cardíaco, angina instável, angina vasoespástica, infarto agudo do miocárdio, resposta à terapêutica redutora de colesterol, após angioplastia transluminal coronariana com e sem implante de stents.
A avaliação da função endotelial vasomotriz, testada com acetilcolina, tem uma boa acurácia para avaliação e diagnóstico da disfunção endotelial coronariana. Alguns autores verificaram uma incidência aumentada de teste isquêmico positivo semanas após angioplastia coronariana (77-79), o que é claramente discordante da incidência baixa de reestenose um mês após a angioplastia com cateter balão (124). Este fato sugeriu, na época, que alterações vasomotrizes pudessem limitar a reserva de fluxo coronariano após angioplastia.
Hollman et al. (125) foram os primeiros a relatar espasmo coronariano após angioplastia com balão nos primeiros dois meses de acompanhamento. Nas primeiras 24 horas após a angioplastia coronariana com balão, a artéria tratada apresenta constrição reativa, principalmente devido à estimulação simpática alfa- adrenérgica (84), fato que pode ser confirmado pelo bloqueio desta via (126). Esta vasoconstrição diminui após o primeiro dia, mas a resposta vasomotriz continua anormal por pelo menos uma semana devido à disfunção endotelial (80). As informações a respeito do estado funcional do endotélio vascular após seis meses são escassas. Neste período acredita-se que o processo de resposta estrutural da parede do vaso após angioplastia com balão esteja concluído (124, 127).
Suter et al. (128) avaliaram 33 pacientes com exercício físico, durante a coronariografia, antes, quatro e trinta meses após angioplastia com balão. Eles verificaram uma vasoconstrição de -25% no local da estenose induzida pelo
exercício, antes da angioplastia. A vasomotricidade foi restabelecida em dois terços dos pacientes depois de quatro e trinta meses (vasodilatação de +2% e +5%, respectivamente), sendo que no terço restante dos pacientes esta vasoconstrição inapropriada ao exercício ocorreu principalmente nos pacientes com estenose residual maior ou igual a 50%.
Mandinov et al. (129) avaliaram a resposta vasomotriz após angioplastia coronariana com balão em 39 pacientes. Eles verificaram que a vasomotricidade distal e proximal ao segmento tratado com angioplastia depende da gravidade da lesão tratada, de modificações no fluxo coronariano e da distensão do vaso. O efeito vasodilatador foi atribuído ao aumento do fluxo coronariano e maior liberação do óxido nítrico. Na presença de disfunção endotelial, este efeito não foi observado. O mesmo grupo, em artigo de revisão (130), cita o papel crucial do endotélio íntegro no tônus vasomotor. Durante o exercício, artérias coronárias normais se dilatam e artérias estenosadas se contraem. Esta vasoconstrição é devida à diminuição da biodisponibilidade do óxido nítrico, aumento do tônus simpático, modificação da agregação plaquetária com liberação de tromboxane A2 e serotonina e colapso passivo do vaso. Assim, o comprometimento do endotélio coronariano pode contribuir de forma dramática para ocorrência de isquemia em situações de demanda alta (131). Em outro trabalho realizado por este grupo, os pacientes com síndromes coronarianas agudas apresentaram vasoconstrição no segmento distal ao local da angioplastia, em medida realizada dez minutos depois da mesma. Ao contrário, quando a angioplastia foi realizada em pacientes com doença coronariana estável, os autores observaram vasodilatação (132).
Vassanelli et al. (133) avaliaram a função endotelial com acetilcolina intracoronariana em 21 pacientes que foram submetidos à angioplastia com cateter balão três a seis meses após o procedimento. Eles observaram que a vasodilatação dependente do endotélio estava comprometida, não apenas no local da estenose, mas também nos segmentos proximais e distais à mesma. A vasodilatação independente do endotélio, avaliada pela resposta à nitroglicerina intracoronariana, estava preservada em todos os segmentos.
Komaru et al. (134) avaliaram a função vasomotriz em 13 pacientes com angina estável, com uso de substancia P e nitroglicerina, que foram submetidos à angioplastia coronariana com cateter balão. Esta avaliação foi realizada um dia e três meses depois do procedimento. Com um dia, os autores verificaram que a
dilatação no segmento distal à angioplastia foi menor do que no proximal e inversamente proporcional ao gradiente translesional e ao grau de estenose. Não houve diferença na resposta à nitroglicerina. Aos três meses, a principal observação foi a restauração total da resposta à substancia P no segmento distal. Os autores concluíram que três meses após a angioplastia houve restabelecimento da função endotelial neste segmento.
Conclui-se que a vasomotricidade coronariana após angioplastia com cateter balão encontra-se alterada nos primeiros meses e tende a se recuperar mais tardiamente. Na apreciação dos estudos é fundamental observarmos como a função endotelial foi avaliada e em que momento para adequada interpretação dos resultados.
5.2 - Função endotelial vasomotriz e os stents coronarianos
Os stents coronarianos praticamente aboliram a oclusão coronariana aguda e reduziram marcadamente a reestenose após intervenção coronariana percutânea (135, 136). Assim sendo, por aumentar a segurança do procedimento e sua eficácia tardia, os stents passaram a ser utilizados em mais de 90% no tratamento percutâneo das estenoses coronarianas.
Caramori et al. (88) investigaram a vasomotricidade coronariana de artérias submetidas ao implante de stent. Esta investigação descreveu que seis meses após o procedimento a disfunção endotelial vasomotriz no segmento distal ao segmento alvo de tratamento foi mais intensa nos pacientes que implantaram stents coronarianos, quando comparados com pacientes submetidos à angioplastia com balão ou arteriectomia direcionada. A investigação teve diversas limitações que foram discutidas no editorial referente ao artigo (137). As principais relacionam-se ao fato da avaliação não ter sido realizada antes do procedimento ou imediatamente após este, para posterior comparação com seis meses depois do procedimento. Outra limitação foi a não randomização para as três técnicas de revascularização percutânea comparadas, embora os grupos apresentassem características demográficas semelhantes.
Maier et al. (89) avaliaram a função vasomotriz dependente do endotélio, em reposta ao exercício físico, 10 meses após implante de stents. Eles relataram duas observações principais: no segmento tratado com stent houve abolição da
resposta vasomotriz ao exercício e os segmentos proximal e distal ao stent apresentaram vasodilatação (+8% e +11%, respectivamente) em resposta ao exercício, o que segundo os autores denota função endotelial vasomotriz preservada. O resultado antagônico no segmento distal entre os estudos de Maier et
al. (89) e Caramori et al. (88) foi atribuído pelos primeiros aos diferentes métodos de