3. Propositions
3.4 La continuité des soins
Nous avons vu que les patientes sous-estiment le risque de développer un DG lors des grossesses ultérieures, le risque multiplié par sept de développer un DT2 à long terme et les risques à long terme pour l’enfant. Les efforts réalisés pendant la grossesse ne sont pas toujours poursuivis dans le post-partum et dans la vie quotidienne.
Lors de la sortie de la maternité, les patientes se voient remettre une ordonnance pour réaliser un contrôle par HGPO à 75g de glucose à deux mois de l’accouchement.Lors du rendez-vous pour la visite post-natale, la sage-femme ou le médecin doit s’assurer que le contrôle soit bien réalisé, vérifier les résultats et encourager les patientes à pérenniser les nouveaux comportements mis en place pendant la grossesse. Si le contrôle n’est pas réalisé lors de ce rendez-vous, il est important d’organiser une continuité des soins avec le médecin traitant pour assurer une prise en charge complémentaire du DG après l’accouchement pour la mère et l’enfant.
35
36
L’objectif principal de notre étude était d’évaluer l’impact du programme d’ETP sur le vécu de la pathologie et de la prise en charge au CHU de Caen des femmes présentant un DG.
Notre étude montre un très haut niveau de satisfaction des patientes concernant la prise en charge en ETP, elles ont compris les explications données concernant le DG et le principe de la prise en charge. Ces explications leur ont permis de comprendre la surveillance du DG et comment adapter leur alimentation en fonction des résultats glycémiques. Par ailleurs, 71% d’entre elles notent une amélioration de leur qualité de vie. Cependant, seulement 30% des femmes modifient leur activité physique pendant la grossesse.
L’étude a également mis en évidence que 79% des patientes ont l’impression de participer à leur prise en charge. Les femmes se sentent réellement écoutées et comprises par l’équipe de soin. Ceci facilite la communication avec les professionnels de santé pour 87% des femmes.
Bien que 64% des femmes aient une plus grande confiance en elles grâce au programme d’ETP, plus de la moitié d’entre elles se sentent stressées et n’arrivent pas à exprimer leurs émotions vis-à-vis du DG.
De plus, notre étude révèle une diminution significative de l’implication de l’entourage entre 36 SA et l’accouchement. Ceci est important à prendre en compte car l’intérêt et les encouragements de l’entourage jouent un rôle dans la pérennisation des changements de comportements.
Enfin, après l’accouchement, les patientes ne semblent pas toujours être conscientes qu’il est important de poursuivre leurs efforts pour prévenir les risques à long terme pour elles et leur enfant.
A l’issue de ce travail, il apparait essentiel de proposer une prise en charge psychologique, par une psychologue ou une sage-femme, à ces patientes dès l’annonce du diagnostic du DG pour les aider à exprimer ce qu’elles ressentent. Il semble également important d’insister davantage sur les bienfaits d’associer une activité physique régulière aux régimes alimentaires préconisés pour réguler le DG. Après l’accouchement et lors de la visite post-natale, l’équipe de soins doit également insister sur les risques à long terme et proposer un relai avec le médecin traitant en prévention.
37
Bibliographie
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40
Annexe I
Protocole de prise en charge du DG pendant la grossesse et à l’accouchement au CHU de Caen
1. OBJET
Prise en charge de la grossesse et de l’accouchement en cas de diabète gestationnel.
2. DOMAINE D’APPLICATION - PERSONNEL CONCERNÉ
Domaine d’application : le pôle Femme-Enfant, le service d’endocrinologie-diabétologie.
Personnel concerné : médecins, sages-femmes, diététiciennes et infirmières de l’unité mobile de diabétologie (UMD).
3.
RESPONSABILITÉSLes médecins et les cadres de santé du pôle Femme-Enfant sont responsables de la bonne application du document.
4. DESCRIPTION DE L’OBJET
Les objectifs principaux de la prise en charge du diabète gestationnel (DG) sont :
- à court terme, améliorer la santé de la mère et du nouveau-né en proposant une stratégie thérapeutique adaptée à la situation clinique : allègement du suivi en cas de DG modéré, renforcement de la surveillance et mise en place précoce d’une insulinothérapie dans les formes sévères.
- à moyen terme, dépister et prendre en charge précocement les femmes à risque de diabète de type 2.
La prise en charge thérapeutique active, précoce et standardisée du DG permet de diminuer la prévalence de la macrosomie, des complications néonatales sévères et de la prééclampsie.
I. Prise en charge initiale :apprentissage des principes du traitement
Concerne uniquement les DG diagnostiqués à partir de 24 SA. Toute patiente présentant une
hyperglycémie diagnostiquée avant 24 SA est prise en charge dans le service de diabétologie (unité 17-40, poste 5185).
Hospitalisation de jour (HDJ) : FEH niveau 2 le mardi (journée dédiée) à 8h30 non à jeun. 9-10 h : séance diététique collective
10-11h30 : apprentissage des principes de l’auto-surveillance du DG par binôme SF-IDE diabétologie :
- Information collective sur le DG,
- Fréquence des glycémies capillaires 6 fois par jour (à jeun puis 2 h après le début de chaque repas),
- Objectifs glycémiques : à jeun < 0,70-0,95 g/l, à 2h < 1,20 g/l
- Cahier de surveillance, choix du lecteur glycémique, apprentissage à l’autocontrôle - Sensibilisation à une activité physique régulière et adaptée
11h30-15h : médecin endocrinologue :
41
- Consultation individuelle si forme sévère (G à jeun > 1,40 et/ou G à 2h > 2g/l), ATCD de DG,
obésité sévère associée).
Bilan : prescription du bilan du 6ème mois (si non fait).
Echographie uniquement si > 28 SA (biométries de référence et liquide amniotique).
Après-midi : glycémie capillaire postprandiale, entretien individuel si besoin avec diététicienne ou autre intervenant.
Sortie de l’unité dès que principes du régime et glycémies capillaires maîtrisés sans attendre équilibre glycémique, ordonnance pour bandelettes et lancettes,
RDV téléphonique à 1 semaine pour évaluation de l’équilibre glycémique par diététicienne.
DG de découverte tardive (> 36 SA) : intérêt du traitement peu probable, hospitalisation de jour (journée autre que le mardi) pour bilan du DG et décision obstétricale :
- Evaluation de la sévérité du DG (glycémies capillaires, biométries), - Consultation diététique, lecteur glycémique au cas par cas
II. Suivi ambulatoire en hôpital de jour : (niveau 2 du FEH)
1. Objectifs glycémiques atteints à 1 semaine :
Absence de comorbidité (HTA, obésité) et biométries < 90ème p :
- 4 glycémies capillaires / jour : 2 à jeun et 2 PP, (alterner 1jour/2 matin-midi et matin-soir), - Téléconsultation mensuelle avec diététicienne,
- Poursuite du suivi obstétrical mensuel habituel (SF ou médecin), échographie T3,
- HDJ : 36 et 40 SA : consultation standard, BU, RCF, bilan du 9ème mois, +/- diététicienne ou UMD,
échographie (biométries).
Présence de facteurs de comorbidité et/ou biométries > 90ème p, hydramnios :
- 4 glycémies capillaires / jour,
- Suivi externe mensuel avec médecin obstétricien, échographie T3, - HDJ : 36, 38 et 40 SA : cf. ci-dessus. Suivi 1/semaine si HTA associée.
2. Objectifs glycémiques non atteints à 1 semaine :
Réadaptation du régime avec diététicienne, maintien 6 glycémies capillaires par jour, Réévaluation à 1 semaine,
Si persistance mauvais équilibre malgré 2 semaines de suivi correct des prescriptions diététiques : prise en charge par UMD (Unité Mobile Diabétologie) pour insulinothérapie (schéma thérapeutique).
3. DG insulinorequérant : (30% des cas) :
Initiation de l’insulinothérapie dans le service de diabétologie, niveau 17.
Puis suivi par UMD (IDE + diététicienne) par téléphone (1/semaine) ou en HDJ le matin et consultation mensuelle par médecin endocrinologue.
Bilan initial : NFS, ionogramme, créatininémie, Hb A1c (objectif<5,7%), fructosaminémie, protéinurie sur échantillon, ECBU, échographie si > 4 semaines, indication fond d’œil vue par diabétologue, pas d’écho cœur fœtal systématique
Si bon équilibre glycémique avec insulinothérapie : - 6 glycémies capillaires / jour,
- Suivi externe mensuel avec médecin obstétricien, échographie T3,
- HDJ : 36, 38 et 40 SA : cf. ci-dessus. Suivi hebdomadaire si comorbidité (obésité sévère ou HTA) associée et/ou biométries > 90ème p.
Si équilibre glycémique difficile (objectifs glycémiques non atteints) :
- Suivi obstétrical rapproché (risques maternels et fœtaux) : HDJ hebdomadaire jusqu’à l’accouchement, échographie tous les 15 jours.
- A partir de 36 SA si obésité morbide, biométries > 97ème p et/ou autre facteur de comorbidité :
HDJ 2x /semaine jusqu’à l’accouchement (1x le matin pour UMD et écho, 1x l’après-midi pour suivi obstétrical classique).
Prévoir une rencontre avec le pédiatre avant la naissance : prise en charge en UK et risques de transfert néonatal (troubles métaboliques ou respiratoires).
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III. Modalités de l’accouchement : selon l’équilibre glycémique et la suspicion de macrosomie
1. DG équilibré avec le régime OU insuline et biométries < 90ème p : Mesure du PA< 350 mm (VPN voisine de 100%), EPF < 90ème p.
Modalités de l’accouchement identiques à celles d’une grossesse normale
Déclenchement à 40 SA uniquement si col favorable (Bishop ≥ 6) sinon à revoir à 41 SA en consultation de terme dépassé.
2. Objectifs glycémiques non atteints avec le régime ou insulinothérapie :
Déclenchement entre 39 et 40 SA
3. Suspicion de macrosomie fœtale, quel que soit l’équilibre glycémique :
Si biométries > 90ème p avec mesure du PA > 350 mm et EPF < 4500g : déclenchement entre 38 et 39
SA (objectif = limiter la macrosomie et ses conséquences).
Si EPF ≥ 4500 g ou si contre-indication au déclenchement (utérus cicatriciel) : césarienne à partir de 39 SA (corticothérapie préalable uniquement si nécessité d’une césarienne avant travail avant 37 SA).
IV. Post-partum :
Allaitement maternel conseillé.
Arrêt du régime, de la surveillance glycémique et de l’éventuelle insulinothérapie.
Si DG insuliné : poursuite surveillance glycémique jusqu’au passage de l’UMD en maternité. Rappel des règles hygiéno-diététiques, risque de récidive lors prochaine grossesse
Contraception : DIU, progestatifs ou estroprogestatifs minidosés (sauf si facteurs de risque cardiovasculaires)
Ordonnance HGPO à 75g à réaliser à 2 mois (à stipuler dans le courrier pour le médecin traitant). Résultats à adresser au service de diabétologie.
si DG insuliné : RDV diabétologue à 3 mois avec résultats HGPO. Glycémie à jeun une fois par an et avant une nouvelle grossesse.
5. REFERENCES EXTERNES ET INTERNES
Références internes : Protocoles Dépistage et diagnostic du diabète gestationnel
Références externes : Recommandations pour la Pratique Clinique. CNGOF, SFD. Le diabète gestationnel. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010.
6. LISTE DES ANNEXES
Annexe 1 : logigramme prise en charge du diabète gestationnel
7. HISTORIQUE DU DOCUMENT
Dernière version Objet de la révision
05 - 07/12/2015 Césarienne avant travail si EPF > 4500g
Historique des révisions
01 - 01/01/2010 - Création du document sous format électronique, 02 - 25/01/2012 - suppression de l'échographie du coeur foetal en cas de biométries > 97ème percentile, 03 - 10/12/2013 - changement des modalités de la prise en
charge initiale, 04 - 20/01/2014
8. EVALUATION
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CYCLE DE VALIDATION
Rédaction Vérification Approbation
Gael BEUCHER
Médecin - CHU\POLE FEMME ENFANT\Gynécologie-Obstétrique 03/12/2015 11:28:21
Michel DREYFUS
Chef de Service - CHU\POLE FEMME ENFANT\Gynécologie-Obstétrique 03/12/2015 12:16:00
Brigitte COURTOIS (par Caroline SAINT)
Directeur - CHU\DIRECTION QUALITE EVALUATION ET AFFAIRES
JURIDIQUES
07/12/2015 14:13:48
Annexe 1: DIABETE GESTATIONNEL
Ce document est propriété du CHU de Caen –Toute utilisation, reproduction, modification est soumise à accord du propriétaire.
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Annexes II
Protocole « Satisfy DG » SATISFY DG Recherche observationnelleTITRE : Evaluation de la satisfaction des patientes prises en charge dans le programme d’éducation thérapeutique du diabète gestationnel au CHU de Caen.
PROMOTEUR DE L’ETUDE
CHU Côte de Nacre Avenue de la Côte de Nacre
14033 CAEN CEDEX 02 31 06 31 06
INVESTIGATEUR COORDINATEUR
Lidwine TRONCY diététicienne Service diététique
CHU de CAEN Tél : 02.31.06.30.23 Mail : troncy-l@chu-caen.fr
INVESTIGATEUR ASSOCIE
Hélène OSMONT-CHAUVIN sage-femme Service de gynécologie-obstétrique CHU de CAEN
Tél : 02.31.27.23.82 Fax : 02.31.27.27.13
Mail : osmontchauvin-h@chu-caen.fr
Version initiale V2 Date de la version V2 : 05/02/2016 Version amendée V... Date de la version V : .. / .. / …. Si version amendée, objet de la modification substantielle : ………...
Validation par le CPP Nord Ouest III Date de validation : .. / .. / ….
Ce protocole contient des informations confidentielles et ne doit être utilisé que pour la conduite de l’étude. Le protocole ne doit pas être transmis à des personnes non concernées par cette étude, ni utilisé dans un autre but, sans l’accord
45
HISTORIQUE DES MISES A JOUR DU PROTOCOLE
VERSION DATE RAISON DE LA MISE A JOUR
1 16.12.2015 APRIP 2015
2 5.02.2016 Réponses CPP
SOMMAIRE – TABLE DES MATIERES
1. INFORMATIONS GENERALES ... 46
1.1Approbation et signataires du protocole 46 1.2 Investigateurs participants 47 1.3Pôle de recherche et d’épidémiologie clinique 47 1.4 Abréviations 47 2. SYNOPSIS ... 48
3. RESUME ... 49
4. JUSTIFICATION SCIENTIFIQUE ET DESCRIPTION GENERALE DE LA RECHERCHE ... .50
5. OBJECTIFS DE LA RECHERCHE ... 52
6. CRITERES D’EVALUATION ... 52
7. CONCEPTION DE LA RECHERCHE………53
8. SELECTION ET EXCLUSION DES PERSONNES DE LA RECHERCHE ... 53
8.1Critère d’inclusion des personnes qui se prêtent à la recherche 53 8.2 Critères de non-inclusion 53 9. DEROULEMENT PRATIQUE DE L’ETUDE ... 53
10. DESCRIPTION DES DONNEES A RECUEILLIR ... 54
11. PARTICIPATION A L’ETUDE ... 55
12. STATISTIQUES ... 55
13. DROITS D’ACCES AUX DONNEES ET DOCUMENTS SOURCES ... 56
14. CONSIDERATIONS ETHIQUES ... 56
15.TRAITEMENT DES DONNEES ET CONSERVATION DES DOCUMENTS ET DES DONNEES RELATIVES A LA RECHERCHE ... 56
16. REGLES DE PUBLICATIONS ... 57
17. BIBLIOGRAPHIE... 58
18. ANNEXES ... 59
46