Contexte - Quantification des abondances élémentaires avec COSIMA

4 Calibrations

4.4 Quantification des abondances élémentaires avec COSIMA

4.4.1 Olivine

4.4.1.1 Contexte

Informações sobre idade (anos), escolaridade (anos de estudo), semana gestacional no momento da entrevista, tabagismo (nunca fumou, interrompeu na gestação e fuma atualmente), prática de atividade física (minutos/semana de caminhada, de locomoção ou exercício físico), paridade, histórico familiar de diabetes e DMG prévio foram obtidas por meio de questionário estruturado na ocasião da entrevista durante o teste de tolerância oral à glicose.

Para o cálculo da semana gestacional, utilizou-se a data da última menstruação registrada no cartão da gestante. Para o cálculo do IMC pré-gravídico, considerou-se o peso pré-gestacional baseado nos dados registrados no cartão de acompanhamento obstétrico da gestante.

4.6 Análises estatísticas

A população do estudo foi caracterizada empregando-se os valores da média (DP) e mediana (P25, P75) para as variáveis descritivas contínuas, enquanto as variáveis categóricas foram expressas em frequência. Testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis foram empregados para investigar diferenças na estimativa de flavonóides das gestantes segundo a homeostase glicêmica e as categorias de IMC, respectivamente.

Modelos de regressão logística multinomial foram utilizados para avaliar a relação entre os flavonóides totais e suas classes (em tercis) e as categorias do IMC segundo a semana gestacional, considerando-se as mulheres eutróficas como referência. Ressalta-se que a estimativa de flavonóides da dieta usual foi transformada em seu logaritmo natural e ajustada pela energia total pelo método residual. Na presente análise, 31 mulheres com baixo peso segundo a semana gestacional foram excluídas. Consideraram-se como variáveis de ajuste do modelo: idade, escolaridade, semana gestacional no momento da entrevista, tabagismo, prática de atividade física, paridade e energia total da dieta (log-transformada, kcal/dia).

Modelos de regressão logística ajustados foram empregados para estimar a relação entre o teor de flavonóides da dieta e suas classes com o DMG. As variáveis de ajuste utilizadas nesse modelo foram: idade, escolaridade, semana gestacional no momento da entrevista, tabagismo, prática de atividade física, paridade, IMC pré-gestacional, IMC atual, histórico familiar de diabetes, DMG prévio e energia total da dieta.

Adotaram-se os valores de Odds Ratio (OR) com os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) e um nível de significância p < 0,05. As análises estatísticas foram realizadas com o auxílio do programa SPSS (SPSS Software, Versão 17.0, SPSS Inc. Woking, Surrey, UK).

5 RESULTADOS E

DISCUSSÃO

ARTIGO CIENTÍFICO

ASSOCIAÇÃO ENTRE OS FLAVONÓIDES DA DIETA DE GESTANTES, EXCESSO DE PESO MATERNO E O DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

ASSOCIATIONS BETWEEN FLAVONOID INTAKE DURING PREGNANCY, MATERNAL OVERWEIGHT AND GESTATIONAL DIABETES MELLITUS

Mariana de Andrade Balbi1_{, Lívia Castro Crivellenti}1_{, Daniela Cristina Candelas Zuccolotto}1_, Laércio Joel Franco2, Daniela Saes Sartorelli2.

1 _{Programa de Pós-Graduação em Saúde na Comunidade, Faculdade de Medicina de Ribeirão}

Preto (FMRP), Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.

2 _{Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP),}

Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq - Processos: 302498/2015-0 e 472221/2010-8), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FAEPA) e Universidade de São Paulo (USP), Brasil.

Resumo

O objetivo do presente estudo foi investigar a associação entre os flavonóides da dieta usual de gestantes com as categorias do Índice de Massa Corporal (IMC) segundo semana gestacional e com o DMG. Um estudo transversal foi conduzido entre 785 gestantes adultas usuárias do Sistema Único de Saúde de Ribeirão Preto, nos anos de 2011 e 2012. A coleta de dados ocorreu na ocasião da realização do teste de tolerância oral à glicose e dados de peso (kg), altura (m) e estilo de vida foram obtidos. Os dados do consumo alimentar foram avaliados por meio de dois inquéritos recordatórios de 24 horas (IR24h), empregando-se o Multiple Source Method (MSM) para estimar a ingestão usual dos flavonóides totais da dieta e suas subclasses. Os critérios propostos por Atalah e colaboradores (1997) foram empregados para a classificação do IMC segundo a semana gestacional e os critérios da Organização Mundial da Saúde de 2013 foram utilizados para estabelecer o diagnóstico do DMG. Modelos de regressão logística multinomial e de regressão logística ajustados foram utilizados para avaliar a associação entre os flavonóides da dieta (em tercil) e suas classes com as categorias do IMC e o DMG, respectivamente. Observou-se que as gestantes classificadas no terceiro tercil de ingestão de flavonóides totais [OR 0,61 (IC 95% 0,38; 0,96)] e a subclasse antocianidinas [OR 0,62 (IC 95% 0,40; 0,99)] apresentaram menor chance de obesidade quando comparadas às mulheres no primeiro tercil. Entretanto, não houve associação entre a estimativa dos flavonóides da dieta das gestantes com o sobrepeso e com o DMG. Os dados sugerem uma relação inversa entre flavonóides totais e antocianidina e obesidade em gestantes.

Descritores: Gestação; Dieta; Flavonóides; Diabetes mellitus gestacional; Excesso de peso; IMC.

Abstract

The objective of this current study is to investigate the relationship between usual flavonoid intake during pregnancy, categories of body mass index (BMI), and gestational diabetes mellitus (GDM). During the years of 2011 and 2012, cross-sectional research was conducted on 785 adult pregnant women, users of the Brazilian Public Unified Health System (SUS) in Ribeirão Preto. Data were collected at the time of the oral glucose tolerance test where information on weight (in kilograms), height (in meters) and lifestyles were also obtained. Food intake was evaluated through two 24-hour recalls (24HR) and usual intake of dietary flavonoids and their classes were estimated using the Multiple Source Method (MSM). The criteria proposed by Atalah et al. (1997) were applied to determine the categories of BMI by gestational age, and GDM diagnosis was based on the 2013 World Health Organization guidelines. Logistic regression and adjusted multinomial logistic regression models were employed to evaluate the relationship between dietary flavonoids (in tertile), their classes, and categories of BMI and GDM, respectively. It was found that pregnant women classified in the third tertile of the total flavonoid intake [OR 0.62 (CI 95% 0.38; 0.96)] and the anthocyanidin class [OR 0.62 (CI 95% 0.40; 0.99)] were less likely to be overweight when compared to women in the first tertile. However, no association was found between the estimated dietary flavonoids during pregnancy, obesity, and GDM. The data suggest an inverse association between the total flavonoids, anthocyanidins, and obesity during pregnancy.

INTRODUÇÃO

O excesso de peso materno é um dos principais fatores de risco para o diabetes mellitus gestacional (DMG) 1, o qual está diretamente associado aos desfechos deletérios para a saúde do binômio mãe-filho a curto e longo prazo 2. As gestantes portadoras de DMG apresentam maior risco de desenvolver hipertensão, doenças cardiovasculares, síndrome metabólica e maior chance de recorrência da doença em gestações futuras 3, 4. Em relação à saúde dos filhos, a exposição fetal à hiperglicemia no ambiente intrauterino está relacionada com maior risco de macrossomia, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, síndrome da angústia respiratória, assim como obesidade e diabetes tipo 2 na vida adulta 5, 6.

Atualmente, são crescentes as investigações sobre a importância do consumo de alimentos de origem vegetal, ricos em compostos bioativos, como os flavonóides, na prevenção de doenças crônicas não transmissíveis 7, 8. De acordo com estudos in vitro e in vivo, esses compostos apresentam propriedades anti-inflamatórias, antioxidantes, atividades quimiopreventivas e neuroprotetoras 9, 10, 11_{. Os flavonóides pertencem ao grupo dos polifenóis} e são classificados em seis subclasses: flavanóis, antocianidinas, flavonóis, flavanonas, flavonas e isoflavonas 11, 12_.

Hughes et al. 13_{, com base em um estudo de coorte realizado na Holanda, entre 4.280} homens e mulheres, durante 14 anos, observaram um aumento no Índice de Massa Corporal (IMC) entre as mulheres com menor ingestão de flavonóis, flavonas e catequinas. Recentemente, em um estudo baseado nos dados de 2.734 gêmeas, com idade entre 18 e 83 anos, os autores observaram em seus resultados que a maior ingestão habitual de flavonóides, incluindo antocianinas, flavanóis, flavonóis e proantocianidinas, foi associada a um menor percentual de massa gorda corporal, independente de fatores de confusão 14.

Evidências indicam que compostos bioativos, contidos em frutas e vegetais, como os flavonóides, podem influenciar a homeostase de glicose por vários mecanismos: inibindo a digestão de carboidratos e absorção de glicose no intestino; estimulando a secreção de insulina do pâncreas pelas células β, favorecendo a modulação da liberação de glicose pelo fígado; melhora da ação de receptores de insulina e absorção de glicose nos tecidos 11. Estudos epidemiológicos sugerem um efeito protetor dos flavonóides da dieta no desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2 (DM). Porém, desconhecemos a existência de estudos que tenham investigado a relação entre a ingestão desses compostos na dieta usual de gestantes com o sobrepeso, obesidade e o DMG.

Em virtude dos efeitos adversos do excesso de peso e do DMG para a saúde materno- fetal, assim como da importância da alimentação na prevenção desses desfechos, o objetivo do

presente estudo foi avaliar a associação entre os flavonóides totais da dieta e suas subclasses com as categorias do IMC gestacional e com o DMG.

MÉTODOS

Delineamento do estudo e população

Os dados do presente estudo foram obtidos de um estudo transversal conduzido entre gestantes adultas atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) do município de Ribeirão Preto, SP, nos anos de 2011 e 201215. A coleta de dados foi realizada em cinco laboratórios conveniados com a Secretaria Municipal de Saúde por nutricionistas treinadas e as gestantes foram entrevistadas na ocasião do teste de tolerância oral à glicose (TTOG).

Os critérios de inclusão do estudo foram: idade maior ou igual a 20 anos e índice de massa corporal pré-gestacional maior ou igual a 20 kg/m2. Os critérios de exclusão foram: relato de diabetes (tipo 1 ou tipo 2); gestantes com rastreamento para DMG prévio à 24ª semana gestacional (suspeita de diabetes tipo 2); relato de uso de medicamentos que alterassem a glicemia (como os glicocorticóides); e relato de doenças que alterassem o consumo alimentar habitual.

Foram contatadas 1.446 mulheres, porém, 19 mulheres não aceitaram participar do estudo, 639 foram excluídas de acordo com critérios estabelecidos e três gestantes apresentaram dados incompletos, totalizando uma amostra de 785 mulheres 15_{. Assumindo-se uma} prevalência de 20% de DMG entre mulheres atendidas pelo Sistema Único de Saúde, seria necessário um tamanho amostral de 512 indivíduos com uma margem de erro de 5% 16.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Saúde Escola da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (075/2015-CEP/CSE-FMRP-USP), da Universidade de São Paulo. As gestantes aceitaram participar do estudo mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Classificação do IMC segundo a idade gestacional

No momento da coleta de dados, foram aferidos o peso (kg) e a altura (m) por meio de balança digital (Tanita, modelo HS 302) e estadiômetro portátil (Sanny, modelo ES 2040), respectivamente. Para a classificação do IMC segundo a idade gestacional, utilizaram-se os critérios propostos por Atalah et al. 17.

Diagnóstico do diabetes mellitus gestacional

sobrecarga de 75g de glicose pelas participantes. A determinação da glicemia em jejum, uma e duas horas após a sobrecarga, foi realizada empregando-se o teste de glicose-oxidase. O diagnóstico de DMG foi realizado segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde 18, adotando como portadoras de DMG, em qualquer fase da gestação, as mulheres com pelo menos um dos valores de glicemia alterados: glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dl; glicemia uma hora após sobrecarga de glicose ≥ 180 mg/dl; ou glicemia duas horas após sobrecarga de glicose entre 153 e 199 mg/dl 18.

Estimativa dos flavonóides da dieta usual

A avaliação do consumo alimentar, obtida entre a 24a e 39a semanas de gestação, foi realizada por meio de dois inquéritos recordatórios de 24 horas em dias não consecutivos, adotando-se a técnica de “passagens múltiplas” 19. O primeiro IR24h foi obtido no momento da entrevista e o segundo por meio de contato telefônico, com no mínimo sete dias de intervalo entre os mesmos.

A padronização da equivalência de medidas caseiras em gramas de consumo foi realizada com o auxílio de manuais de receitas e medidas caseiras desenvolvidas no Brasil 20, 21_.

Para a estimativa dos flavonóides, empregou-se dados de estudos nacionais, que serão futuramente inseridos na Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TBCA-USP) 22_{, e a} Tabela Norte Americana da USDA Database for the Flavonoid Content of Selected Foods 23, que foi utilizada para avaliar o teor de flavonóides totais da dieta e suas subclasses. No presente estudo, as subclasses de flavonóides exploradas foram: flavonóis, flavonas, flavanonas, flavanóis e antocianidinas. As isoflavonas não foram quantificadas devido ao baixo consumo pelas participantes.

Para estimar a ingestão usual dos flavonóides da dieta, assim como suas subclasses, o Multiple Source Method (MSM) foi empregado. O MSM consiste em um programa de técnica de modelagem estatística, desenvolvido pelo European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition (EPIC) (web-based https://msm.dife.de/) que dispensa a necessidade de um elevado número de replicações de inquéritos dietéticos, no caso IR24h 24. Das 785 gestantes avaliadas, 62% responderam a um segundo IR24h - proporção de replicações de inquéritos dietéticos considerada adequada para análises empregando o MSM 25.

Covariáveis

momento da entrevista, tabagismo (nunca fumou, interrompeu na gestação e fuma atualmente), prática de atividade física (minutos/semana de caminhada, de locomoção ou exercício físico), paridade, histórico familiar de diabetes e DMG prévio foram obtidas por meio de questionário estruturado na ocasião da entrevista durante o teste de tolerância oral à glicose.

Análises estatísticas

A população do estudo foi caracterizada empregando-se os valores da média (DP) e mediana (P25, P75) para as variáveis descritivas contínuas, enquanto as variáveis categóricas foram expressas em frequência. Os testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis foram empregados para investigar diferenças na estimativa de flavonóides das gestantes segundo a homeostase glicêmica e as categorias de IMC, respectivamente.

Modelos de regressão logística multinomial foram utilizados para avaliar a relação entre os flavonóides totais e suas classes (em tercis) e as categorias do IMC, segundo a semana gestacional, considerando-se as mulheres eutróficas como referência. Ressalta-se que a estimativa de flavonóides da dieta usual foi transformada em seu logaritmo natural e ajustada pela energia total pelo método residual. Na presente análise, 31 mulheres com baixo peso segundo a semana gestacional foram excluídas. Consideraram-se como variáveis de ajuste do modelo: idade, escolaridade, semana gestacional no momento da entrevista, tabagismo, prática de atividade física, paridade e energia total da dieta (log-transformada, kcal/dia).

Entre as 785 participantes do estudo, 17,7% foram diagnosticadas com DMG, e 56,7% apresentaram excesso de peso. A idade das mulheres variou entre 20 a 45 anos e a escolaridade entre zero a 15 anos de estudo (Tabela 1).

Observou-se que as bebidas e alimentos que mais contribuíram para a ingestão de flavonóides totais da dieta das gestantes foram: chá mate, feijão, laranja, achocolatado e suco de laranja. Em relação às classes dos flavonóides, destaca-se que o açaí, achocolatado, laranja, cheiro verde e chá mate apresentaram as maiores contribuições para a ingestão de antocianidinas, flavanóis, flavanonas, flavonas e flavonóis, respectivamente, conforme apresentado na Tabela 2.

A mediana (P25, P 75) de flavonóides totais das gestantes foi 50 (31, 75) mg. Verificou-se que a estimativa de flavonóides totais da dieta e das subclasses antocianidinas, flavanóis e flavanonas foi diferente, segundo as categorias do IMC atual, sendo significativamente maior entre as gestantes eutróficas. Entretanto, nenhuma diferença foi observada segundo a homeostase glicêmica (Tabela 3).

Em modelos de regressão logística multinomial ajustados, observou-se que as mulheres classificadas no terceiro tercil da estimativa de flavonóides totais e de antocianidinas apresentaram menor chance de obesidade quando comparadas com as mulheres no primeiro tercil (Tabela 4).

A tabela 5 apresenta os resultados da relação entre a estimativa de flavonóides totais da dieta usual, e suas subclasses, e o DMG. Em modelos de regressão logística ajustados, nenhuma associação foi observada.

DISCUSSÃO

No presente estudo, observou-se uma associação inversa entre a estimativa da ingestão usual de flavonóides totais e antocianidinas com a obesidade durante a gestação, independentemente de fatores de confusão. As mulheres com maior ingestão de flavonóides totais e antocianidinas tiveram uma chance 39% e 38% menor, respectivamente, de serem classificadas como portadoras de obesidade quando comparadas às gestantes com menor ingestão. Porém, não houve associação entre os flavonóides da dieta com o sobrepeso e o DMG. Desconhecemos a existência de estudos epidemiológicos prévios que tenham investigado a relação entre os flavonóides da dieta durante a gestação com o excesso de peso e o DMG.

A mediana da estimativa de flavonóides totais da dieta usual da população do presente estudo (50 mg) foi semelhante ao reportado entre americanos (69 mg) 26 e adultos brasileiros (55 mg) 27, porém foi bem inferior ao verificado entre adultos europeus (418 mg) 28. Em estudo

brasileiro prévio, conduzido entre adultos e idosos residentes na cidade de São Paulo, as principais fontes de flavonóides da dieta foram as frutas e sucos cítricos e o feijão 27; no presente estudo, as principais fontes foram o chá mate, feijão e a laranja.

A associação inversa entre antocianidinas da dieta de gestantes e obesidade verificada no presente estudo corrobora os achados de estudos epidemiológicos recentes 14, 26, 29, 30. Em análises secundárias dos dados do NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), nos Estados Unidos, observou-se que indivíduos adultos com maior ingestão de antocianidinas tiveram uma chance 14% menor de apresentar elevado IMC e circunferência da cintura quando comparados aos indivíduos com menor ingestão 26, assim como uma associação inversa com o IMC 31.

Em análise dos dados das coortes de Harvard, verificou-se maior chance de manutenção de peso em indivíduos com maior ingestão de antocianidinas quando comparados aos participantes com menor ingestão, em um período de quatro anos de seguimento 30.

Estudos experimentais sugerem que a ingestão de antocianidinas possa atuar no controle de peso por meio do seu efeito modulador no neuropeptídio Y e no receptor do ácido amino Y butírico no hipotálamo, atuando, assim, no controle do apetite 32_{. Sugere-se também um efeito} na redução do acúmulo de gordura visceral e na hiperglicemia via inibição da atividade da lipase pancreática e por meio da redução na absorção intestinal de lipídeos 33.

Dado o efeito dos flavonóides na manutenção da função das células β pancreáticas e na sensibilidade à insulina 11, uma das hipóteses do presente estudo era verificar se haveria uma relação inversa entre sua ingestão e o DMG, a qual não foi confirmada. Ressalta-se que grande parte dos estudos epidemiológicos que verificaram um efeito protetor dos flavonóides no DM foram conduzidos na Europa 34, 35, onde a ingestão habitual desses compostos é muito superior ao que foi verificado entre as gestantes incluídas no presente estudo, o que poderia explicar parcialmente os achados. No estudo de Tresserra-Rimbau e colaboradores 34, verificou-se que o efeito protetor dos flavonóides em relação ao DM foi observado entre os indivíduos com ingestão superior à 425 mg/dia de flavonóides quando comparados aos que relataram ingestão mediana de 291 mg/dia. Em análise secundária dos dados do Nurses Health Study, as mulheres com ingestão mediana de 718 mg/dia de flavonóides totais tiveram um menor risco de DM quando comparadas às mulheres com ingestão mediana de 105 mg/d 36.

Dentre as limitações do presente estudo, destaca-se que o teor de flavonóides de alguns alimentos não foi determinado em estudos brasileiros e a tabela americana foi adotada. O desenho transversal do estudo impossibilita verificar uma relação temporal. Além disso, a

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