Constats liés au bilan des scores observés en unité d'éveil

1) Le score de WHIM permet d'évaluer de manière précise, l'état de conscience des patients TCC dès leur admission en unité d'éveil.

Ainsi, nous avons pu constater que la WHIM d'admission en unité d'éveil, permet de repérer 42,6% de patients en état végétatif, 41,2% de patients en état de conscience minimale, et 13,2% de patients ayant émergé d'état pauci relationnel (sur la simple observation clinique, ces patients sont considérés comme étant en état de conscience minimale. La WHIM effectuée à l'admission permet de mettre en évidence l'émergence de l'état pauci relationnel).

Ce taux d'erreur indique que malgré la production de définitions précises pour les différents états de conscience altérée, il existe un nombre important d'erreurs d'évaluation.

Ces constats peuvent être rapprochés de l'étude de schnakers et al [38] qui montre que 40% des

patients diagnostiqués en état végétatif sur une observation clinique simple sont en état de conscience minimale lorsqu'on utilise pour le diagnostic une échelle neurocomportementale (type CRS-R).

2) La WHIM est créée pour permettre le suivi précis de la conscience des patients en phase d'éveil,

depuis l'émergence du coma, jusqu'à l'émergence de l'état pauci relationnel [27]. Notre utilisation de

la WHIM apporte des informations sur la récupération des patients.

Pour les patients en état végétatif à l'admission en unité d'éveil, nous comparons les résultats

fonctionnels en fin d'hospitalisation à ceux de l'étude de la MTSF[17] dans le tableau 20.

Résultats MTSF (à 1 an) Notre étude

Décès 33% 3 patients (10,3%)

État de conscience altérée 15% 14 patients (48,3%)

Handicap sévère 28% 11 patients (37,9%)

Handicap modéré 17% 1 patient (3,5%)

Bonne récupération 7% 0 patients (0%)

Tableau 20 : Comparaison des résultats fonctionnels de patients en état végétatif à l'admission en

unité d'éveil avec ceux de l'étude dela MTSF [17].

Pour les patients en état de conscience minimale à l'admission en unité d'éveil, nous comparons les

résultats en fin d'hospitalisation à la série de Giacino et Kalmar[11] dans le tableau 21.

Pour mémoire, cette dernière étude évalue la récupération fonctionnelle à 12 mois d'une cérébro lésion (toutes étiologies confondues) pour des patients initialement en état de conscience minimale. En effet, nous n'avons pas retrouvé dans la littérature de résultats spécifiques pour les patients en état de conscience minimale à la suite d'un TCC.

Résultats Giacino (à 1 an) Notre étude

Absence de handicap 10% 0 patients

Handicap léger 13% 0 patients

Handicap modéré 50% 5 patients (17,8%)

Handicap sévère 27% 19 patients (67,9%)

EVC/EPR - 3 patients (10,7%)

Décès - 1 patient (3,6%)

Tableau 21 : Comparaison des résultats fonctionnels de patients en état de conscience minimale à

Nous pouvons observer dans le tableau 20, pour les patients initialement en état végétatif, moins de décès mais plus de « mauvais résultats » (EVC/EPR ou persistance d'un handicap sévère) dans notre

étude que dans la série de la MTSF[17].

De la même manière, le tableau 21 met en évidence plus de « mauvais résultats » (EVC/EPR ou décès) pour les patients initialement en état de conscience minimale dans notre étude que dans la

série de Giacino et Kalmar [11].

Plusieurs hypothèses physiopathologiques peuvent être proposées pour expliquer ces résultats :

Il est possible que les progrès de la réanimation et de la neurochirurgie (entre les dates des études) aient pour corollaire la survie de patients fonctionnellement plus sévèrement atteints expliquant la proportion plus importante de « mauvais » résultats observés dans notre série.

Par ailleurs, la gravité initiale des patients inclus dans les études de la MTSF[17] et de Giacino et

Kalmar [11] n'est pas connue, et la comparabilité des populations reste incertaine.

Enfin, l'évaluation de la récupération fonctionnelle des patients est réalisée à la sortie de l'unité d'éveil (soit 220 jours en moyenne après le TCC) tandis que cette évaluation est réalisée à 1 an dans

l'étude de la MTSF [17] et dans celle de Giacino et Kalmar [11] (Il est donc possible que les

patients de notre série s’améliorent sur le plan fonctionnel pour atteindre des niveaux semblables de récupération à 1 an).

Par ailleurs, dans notre étude, nous avons pu observer que la récupération de la conscience intervient principalement dans les 6 premiers mois suivant le TCC.

Pour les patients initialement en état végétatif, ceci vient renforcer le rapport de la MTSF [17] qui

montre que la récupération de la conscience intervient rarement plus de 12 mois après le traumatisme crânien.

A l'inverse, pour les patients en état de conscience minimale à l'admission, nos résultats semblent

controverser ceux de l'étude de Lammi[20] qui met en évidence une absence de corrélation entre la

3) Dans notre étude, le score de la WHIM à l'admission en unité d'éveil, et le nombre de comportements observés sur la WHIM sont liés à la récupération fonctionnelle et à la sortie d'amnésie post traumatique à la sortie de l'unité d'éveil.

En effet, un score de WHIM compris entre 16 et 47 à l'admission en unité d'éveil est prédictif d'une meilleure récupération fonctionnelle qu'un score < 16.

Ceci corrobore les résultats de différentes études. En effet, l'étude de Giacino et Kalmar [11] met en

évidence de meilleurs résultats à un an chez les patients en état de conscience minimale à 1 mois (que chez ceux en état végétatif) (toute cause de cérébrolésion confondue).

Nous pouvons également en rapprocher l'étude prospective de Shiel [42] effectuée sur 38 patients

qui suggère, que la précocité de récupération de certains comportements : notamment items d'attention et de contact visuel (items 5,8,9 et 12) et de réponse verbale (item 15) sont liés à la récupération fonctionnelle à long terme.

Par ailleurs, notre étude met en évidence une corrélation entre l'amélioration de la WHIM observée le premier mois en unité d'éveil, et la sortie d'amnésie post traumatique chez les patients dont l'état de conscience altérée persiste au delà de ce délai.