Cirrose ep tica C definida pela desorgani ação da ar uitetura lobular do f gado, definida istologicamente por fibrose e formação de n dulos regenerati- vos Como cirrose um conceito anatomopatol gico, opta-se pelo uso do termo doença cr nica paren uimatosa do f gado CP para caracteri ar pacientes com evid ncias cl nicas, laboratoriais e radiol gicas de cirrose ep tica e sem avaliação istol gica do par n uima ep tico
Clinicamente, a CP classificada em compensada ou descompensada de acordo com a presença de complicaç es da ipertensão portal e insufici ncia ep tica A CP dita descompensada na ocorr ncia de ascite, emorragia digestiva varicosa, encefalopatia ep tica E e infecç es tais como a peritonite bacteriana espont nea PBE A abordagem do paciente com CP deve incluir avaliação etiol gica e prevenção e rastreamento de complicaç es A abordagem terap utica da C compensada deve incluir avaliação de tratamento da causa sub acente da doença tratamento dos sintomas e complicaç es associadas suporte nutricional e avaliação de elegibilidade para transplante de f gado
As principais causas são sumarizadas na tabela 43.
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Tabela 44. Correlação entre os dados da história clínica e exame físico com provável etiologia da cirrose
Tabela 45. Classificação de Chil-Pugh modificada
Ascite
Ascite secund ria sobrecarga de volume devido a maior retenção de s dio e gua e conse uente ac mulo de l uido na cavidade peritoneal pelo regime de ipertensão portal e ipertensão linf tica secund rias s alteraç es estruturais da cirrose Ascite usualmente diagnosticada clinicamente No entanto, recomendado punção de l uido asc tico em todo paciente com CP e ascite de in cio recente para determinação do teor de prote na do li uido ascitico LA , mensuração do gradiente soro-ascite de albumina subtração da albumina s rica da albumina de LA e reali ação
60 de contagem de polimorfonucleares neutr filos PMNN , visando respectivamente o diagn stico de ascite associada ipertensão portal e de peritonite bacteriana espont nea PBE
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Figura 11. Resumo das principais características da ascite, condutas e tratamento
Encefalopatia Hepática
A encefalopatia ep tica E um dist rbio funcional do sistema nervoso central SNC associado insufici ncia ep tica decorrente de uadros agudos ou cr nicos de epatopatia presença de s unts porto-sist micos, se am eles espont neos, cir rgicos ou ap s a colocação de s unt trans ugular intra- ep tico porto-sist mico (TIPS). A EH associada a cirrose classificada em epis dica precipitada, espont nea ou recorrente e persitente leve, acentuada ou dependente de tratamento e m nima
O diagn stico de E de e clusão, particularmente na ueles pacientes com E de in cio recente, pacientes com sinais e sintomas at picos ou na ueles indiv duos com doenças neurol gicas associadas Recomenda-se ue o diagn stico e a graduação da E em cirr ticos devam ser baseados em tr s pontos principais ist ria cl nica visando
62 avaliar a presença de sinais e sintomas de cirrose ep tica associada ipertensão portal e presença de dis- t rbios neurol gicos e neuropsi ui tricos, com particular atenção s funç es motora e cognitiva, abilidade para e ecutar atividades rotineiras e anormalidades do ciclo sono-vig lia, E clusão de outras causas, particularmente dist rbios metab licos uremia , doenças infecciosas, processos e pansivos do SNC ematomas, neoplasias , dist rbios psi ui tricos e alteraç es de comportamento, especialmente abstin ncia alco lica, Uso de um dos seguintes sistemas de graduação do estado mental Os crit rios de est aven e a Escala de Coma de Glasgow, estando a EH grave definida como um es- core menor que 12.
As estrat gias terap uticas empregadas para o tratamento da E no cirr tico são diferentes de acordo com a classificação da s ndrome Encefalopatia ep tica epis dica, precipitada por fatores desencadeantes, pode ser revertida apenas com a remoção ou correção do evento relacionado, particularmente na presença de sinais e sintomas leves de E graus I e II abitualmente, associam-se medidas farmacol gicas nesses pacientes visando evitar progressão para graus mais avançados de encefalopatia Portadores de E epis dica recorrente devem ser submetidos orientação diet tica e alertados para o emprego de medidas profil ticas visando diminuir ocorr ncia de fatores precipitantes associados As medidas terap uticas para a E incluem tratamento de suporte identificação e remoção dos fatores precipitantes nutrição medidas farmacol gicas 5 prevenção de novos epis dios de E avaliação de elegibilidade para transplante de f gado
Tabela 46. Diagnóstico diferencial de encefalopatia hepática
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Figura 12. Manejo e tratamento da Encefalopatia Hepática
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Tabela 49. Fatores precipitantes da Encefalopatia Hepática
Infecções na Cirrose
Infecç es bacterianas, particularmente por bacilos gram-negativos, ocorrem em cerca de -5 dos pacientes ospitali ados por cirrose ep tica descom- pensada. As principais infecç es são peritonite bacteriana espont nea PBE , infecção do trato urin rio e infecção respirat ria, sendo sua ocorr ncia associada maior mortalidade intra- ospitalar Bact rias gram-negativas, membros da fam lia Enterobacteriaceae como a E coli e lebsiella spp, enterococos e outras esp cies de estreptococos são as bact rias ue mais comumente fa em a translocação do l men intestinal para os linfonodos mesent ricos, sendo comumente implicadas nas infecç es ad uiridas na comunidade pelos cirr ticos
A incid ncia de infecção por cocos gram-positivos tem aumentado recentemente, especialmente em pacientes ospitali ados, provavelmente devido aos procedimentos invasivos, aos uais esse grupo de pacientes fre uentemente submetido em unidade de terapia intensiva Pacientes cirr ticos admitidos com emorragia digestiva são particularmente suscet veis a infecç es bacterianas Profila ia antibi tica de curto pra o neste subgrupo de doentes diminui o risco de complicaç es infecciosas e mel ora sobrevida A profila ia com uinolonas por longo per odo, embora se a efetiva na prevenção da recorr ncia de PBE, tem sido associada ao surgimento de infecç es causadas por organismos resistentes, assim, o uso de norfloxacin deve ser limitado ao subgrupo de pacientes com alto risco de desenvolver a PBE.
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