place car, indépendamment du produit perfusé, le comportement stricto -sensu d’un CVC est celui d’un implant inerte sans motif d’interaction avec le produit du soluté.
En ce qui concerne les BMR suivantes : SARM - qui est la bactérie la plus étudiée [94], les BGN BLSE [95-97], les P. aeruginosa multirésistants [96, 97], les A. baumannii [98] et les Stenotrophomonas maltophilia [99], les facteurs de risque d’acquisition communs sont : i) le recours aux dispositifs invasifs (ventilation mécanique, KTC, cathéter artériel, sonde urinaire); ii) la pression de sélection antibiotique ; iii) la durée de séjour en réanimation. Par ailleurs, une hospitalisation antérieure est un facteur de risque d’acquisition de SARM [100, 101] et de BGN BLSE. Une surcharge de travail du personnel infirmier augmente, quant à elle, le risque d’acquérir un SARM (102, 103) ou un A. baumannii [].
S’agissant des scores de gravité, les résultats de plusieurs études convergent sur l’absence de capacité prédictive du risque d’infection nosocomiale. Toutefois, certaines études attestent le contraire. Les résultats de l’étude de Machi suka et al [102], menée sur une large cohorte du système de surveillance JANIS, ayant documenté l’association du risque nosocomial et du score APACHE II, sont sans équivoque. Ils révèlent un taux d’infection nosocomiale significativement important dans le groupe de patients dont la valeur du score APACHE II à l’admission était élevée.
Plus ancienne, l’étude Girou et al, menée sur une cohorte de 41 patients du service de réanimation CHU Brousse, avait démontré quant à elle que le risque d’infection nosocomiale était intimement lié à l’évolution des scores de gravité et de complexité thérapeutique durant le séjour plutôt qu’aux seules valeurs des scores de gravité initiaux [103].
5. Conséquences des IAR
Tous les travaux portant sur les IAR sont unanimes quant à son implication dans la prolongation de la durée de séjour d’hopitalisation et donc du surcoût de prise en charge. Par ailleurs, même si plusieurs études n’accordent pas de rôle franchement déterminant et indépendant de l’IAR dans l’évolution du patient, il est attesté que, pour un même score de gravité mesuré à l’admission, les patients contractant une IAR ont un pronostic moins favorable que ceux n’ayant pas développé d’IAR [55].
S’agissant de la responsabilité de l’IAR dans l’issue fatale du patient, la littérature regorge d’autant de travaux que de contradictions.
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Les résultats des études suivantes [54, 55, 103-107], affirment cette association. Elles rapportent en effet, une augmentation du taux de mortalité chez les patients nosocomiaux -en réanimation- par rapport aux patients exempts -estimée de 1,5 à 3-.
Girou et al. [103] indiquaient que la mortalité attribuable aux infections nosocomiales était de 44% en réanimation.
Parmi les résultats en contradiction avec ceux présentés ci-dessus, on peut citer l’étude de Van der Kooi [108].
Multicentrique et prospective cette étude hollandaise s’est intéressée aux infections associées aux dispositifs invasifs (ventilation mécanique, KTC et sondage urinaire) en réanimation. Ses conclusions indiquent une absence d’association - facteur de risque indépendant- entre les IAR et le risque de mortalité. Les résultats de l’étude Laupland et al [109], documentant l’impact des infections urinaires acquises en réanimation dans la mortalité arrivent à la même conclusion que celles de l’étude [108].
Ces résultats contradictoires sont probablement le fait de la disparité des populations étudiées case-mix et des méthodologies utilisées dans ces différents travaux. Cet argument s’appuie largement sur les notions développées plus haut ayant trait aux biais.
L’étendue de l’augmentation de la durée de séjour en réanimation associée aux IAR qui varit de 4 à 22 jours [103, 105, 106] est le meilleurs exemples de ces imperfections méthodologiques.
Chapitre 3
Considérations methodologiques pour
la construction d’un score pronostique
et presentation d’une revue de scores
de gravité en usage en réanimation
59
Considérations methodologiques pour la construction de score
pronostique
1. Scores pronostiques
Avant d’envisager une quelconque conduite à tenir, le médecin doit composer avec l'état du patient, ses antécédents et sa réserve physiologique. Ces trois paramètres utiles à la décision médicale constituent la gravité du malade à un moment donné.
Ils influenceront sa réponse au traitement à ce même instant.
L’évolution - en amont, et/ou en aval de la prise en charge- qui dépend en grande partie de ces paramètres peut être favorable ou défavorable, lente ou rapide. La prédire est le pronostic [110].
Parmi les évolutions défavorables il peut s’agir de l’apparition d'une complication lors de l'hospitalisation ou à j 28 ; plus grave, de la survenue du décès, à un temps t, plus ou moins rapide (mortalités à 28, 90, 180 et 365 jours).
Selon le contexte, le risque de complications intéresse soit la pathologie, soit l’état général du patient. Son intensité variable, quantifiée sur une échelle de mesure, est appelée score(s) Au niveau collectif ces scores permettent de décrire la population soignée et d’évaluer la performance des unités où se déroule la prise en charge.
Leur usage, certes courant, est souvent d’initiative volontaire. La France impose l'utilisation du score d'Indice de Gravité Simplifié (IGS) II pour une cotation financière des soins de réanimation.
L’intérêt de la prédiction d’un risque d’événement chez un patient est d’éclairer voire d’influencer le prescripteur lors de ses prises de décisions ou d’éventuelle démarche d’ajustement de ses conduites thérapeutiques.
Toutefois, prédire le pronostic du malade exige une certaine rigueur dont la maîtrise du risque d'erreur.
Celui-ci n’est jamais nul. Il est conséquent à une certaine subjectivité dans le processus d’évaluation, particulièrement en ce qui concerne les patients de réanimation.
Le décret de 2002 prend d’ailleurs acte de cette notion de subjectivité puisqu’il définit la réanimation comme prenant en charge des patients présentant plus d'une défaillance d'organe, mais aussi des patients "SUSCEPTIBLES" de présenter plus d'une défaillance d'organe [111].
On notera aussi, parmi ces exigences de rigueur –pour prédire un pronostic-, l’importance de tenir compte, d’une part, des limites de la conception initiale des scores et, d’autre part, de
l’existence probable de différences entre les populations chez qui les scores seront appliqués et celles ayant permis de les construire.
Dans ce qui suit, nous aborderons, dans un premier temps, la méthodologie de construction des scores et les méthodes alternatives à celle-ci.
Dans un second temps, nous présentrons une revue descriptive des principaux score en usages en réanimation .
Seront alors abordés les anciens scores de gravité, les scores dits nouveaux, les scores de défaillance multi-viscérale et enfin les limites de leur utilisation.