L’égalité d’accès aux soins pour tous les Français est le fil rouge de la politique de santé du gouvernement. A travers ce projet ce sont les obstacles géographiques que le gouvernement entend lever. Pour relever ce défi, la mobilisation de tous les acteurs est aujourd’hui essentielle.
2. Avec l’ensemble de la région, l’ARS Nord – Pas-de-Calais s’engage dans la lutte contre les déserts médicaux
Avec son programme régional de démographie des professions de santé arrêté le 8 février 2013, l’ARS Nord – Pas-de-Calais est engagée dans la lutte contre les déserts médicaux. Le pacte « territoire santé » fait l’objet d’un addendum au programme démographie des professions de santé.
La notion de désert médical s'appuie en règle générale sur une approche basée sur la densité de praticiens par territoires permettant de définir des zones fragiles. Cependant, l'accès aux soins de la population ne peut uniquement se résumer à la densité de l'offre. Les facteurs économiques, sociaux et culturels d'accès aux soins peuvent de fait réaliser les conditions d'un "désert médical" pour certains usagers même dans des zones a priori correctement pourvues en praticiens.
Par ailleurs, une telle démarche ne doit pas être cantonnée aux acteurs du premier recours mais doit être menée pour l'ensemble des acteurs du système de santé et notamment pour les médecins spécialistes, les professionnels paramédicaux et ceux du secteur médico-social. Seule cette approche globale est de nature à éviter que se développent des déserts pour les parcours de santé et de vie des usagers avec des ruptures de prise en charge comme on peut parfois l'observer, par exemple en matière de handicap, de santé mentale ou de prise en charge des personnes âgées.
Enfin, l'approche "territoriale" recouvre des concepts parfois ambigus faisant tantôt référence à une analyse très "locale" comme dans les différents zonages professionnels, tantôt aux territoires de santé définis dans le Projet Régional de Santé. A côté de la définition des zones dites fragiles ou en difficultés il est nécessaire d’adopter une stratégie par territoire de santé basée sur :
• L'analyse des situations de chaque territoire pour la démographie des professions de santé.
• La juste répartition des moyens proportionnellement à la taille et aux besoins des territoires notamment dans la répartition des quotas d'internes et d'assistants. Rappelons ici qu'un des facteurs déterminants du choix du lieu d'exercice est le fait d'y avoir exercé antérieurement même au cours de sa formation.
• L'implication des acteurs locaux et notamment des collectivités qui peuvent mettre en place des actions de soutien à l'implantation de professionnels de santé.
• Un soutien au développement de formations notamment paramédicales au sein des territoires.
• La possibilité de pouvoir poursuivre une activité de recherche clinique au sein des territoires.
I. Un stage en médecine générale pour 100% des étudiants1
Constat
Alors que la plupart des étudiants entrant à la faculté ont l’ambition de devenir médecin généraliste en ville, seulement 10 % d’entre eux s’installent en libéral à l’issue de leurs études. L’université doit faire connaitre et apprécier l’exercice en cabinet, avant l’internat.
Le stage de deuxième cycle en médecine générale n’est effectivement effectué que par 50% des étudiants.
Description de la mesure
Poursuivre la généralisation du stage de deuxième cycle de médecine générale en revoyant notamment l’encadrement réglementaire des stages dans les centres de santé et en accélérant la recherche des maîtres de stage.
Cet engagement correspond à l’action 6 du programme démographie des professions de santé : Pour la médecine générale, mener des actions de formation et de recrutement des maîtres de stage en second et troisième cycles en diversifiant les terrains de stage.
En 2012, l’ARS a soutenu financièrement les deux facultés de médecine dans la formation de 72 maitres de stage de troisième cycle, 20 de second cycle et 30 pour les SASPAS (Stages en autonomie supervisée).
L’ARS finance la rémunération de l’étudiant durant le stage, l’indemnité pédagogique du maître de stage (600 euros par mois au prorata temporis), l’indemnité compensatrice de perte de ressources durant la formation (15 fois la valeur de la consultation de médecin généralistes par jour, dans la limite de 2 journées par maître de stage).
Dans la région, 332 médecins généralistes sont agréés maitres de stage pour les internes de troisième cycle. Ainsi 100% des internes de troisième cycle peuvent bénéficier d’un stage chez un médecin généraliste.
99 praticiens sont agréés pour accueillir les étudiants de second cycle. Ce chiffre est aujourd’hui insuffisant.
Il ne permet d’offrir des stages de second cycle qu’à 10,4% étudiants en 2°, 3° et 4° années.. Les bes oins sont estimés à 490 stages par promotion.
C’est pourquoi l’ARS s’est engagée aux côtés de la Faculté de médecine dans une action très volontariste de recrutement et de formation afin atteindre l’objectif du pacte territoire-santé. L’ARS continuera à accompagner la Faculté afin de former un nombre de maîtres de stage suffisant pour que le maximum d’étudiants de second cycle fasse un stage de médecine générale. Une nouvelle sensibilisation auprès des médecins sera faite dans le cadre d’une action concertée « Faculté, Département de médecine générale, ARS, Conseils de l’Ordre et URPS médecins » pour rechercher de nouveaux candidats maîtres de stage.
1 2218 internes en formation de médecine et de pharmacie sont gérés par l’ARS en lien avec la faculté.
Projet régional de santé du Nord Pas-de-Calais / arrêté du 7 juin 2013 6 Cependant, afin d’aboutir à un stage pour 100 % des étudiants, il faudra que le nombre de praticiens agréés soit multiplié par 3 ou que la durée du stage, actuellement de 6 semaines, soit ramenée à 2 semaines. Cette dernière hypothèse n’est pas concevable : mieux vaut privilégier la qualité à la quantité.
L’organisation des stages pourrait cependant être améliorée :
• en combinant certains terrains de stage et en renforçant l’accueil, puisqu’actuellement, les maîtres de stage ne sont mis à profit que 6 semaines par trimestre, 3 trimestres par an,
• en ouvrant la possibilité de réaliser ce stage durant les périodes de vacances d’été.
Par ailleurs, la diversification des terrains de stage est à développer, par exemple dans les centres de santé ou au sein de l'éducation nationale. Les réseaux offrent également des opportunités très intéressantes notamment pour des stages partagés avec les établissements de santé. Les stagiaires peuvent y découvrir le travail en équipe, les liens entre acteurs et la prise en charge coordonnée par exemple dans les filières de soins.
Enfin, l'hébergement des stagiaires semblant être un facteur "bloquant" pour certains étudiants mais aussi pour certains internes de médecine générale, un accueil pourrait être contractualisé avec les internats hospitaliers permettant de limiter l'isolement des stagiaires et des internes en stage en ville.
Enfin, il conviendra de prendre en compte la formation à la maîtrise de stage dans le Développement Professionnel Continu (DPC).
II. 1500 bourses d’engagement de service public d’ici 2017 Constat
Le contrat d’engagement de service public, bourse versée aux étudiants en médecine en contrepartie d’un engagement à s’installer en zone démédicalisée, n’atteint pas les objectifs qui lui ont été fixés, avec seulement 351 contrats signés sur les 800 proposés
.
Description de la mesure
- Simplifier le dispositif en donnant aux directeurs généraux d’ARS davantage de latitude dans la définition des zones concernées
- Créer un dispositif dédié pour chirurgiens dentistes
- Mettre en place des plans d’information des étudiants autour de ces contrats (au sein de chaque région) et établir un reporting très précis du nombre de contrats signés
Cet engagement correspond à l’action 11 du programme de démographie des professions de santé : Promouvoir les contrats d’engagement de service public (CESP).
29 étudiants en médecine ont signé un Contrat d’Engagement de Service Public (CESP) depuis la création de ce dispositif fin 2010. Dans le NPDC, 16 contrats (sur 26 ouverts) ont été signés la 1ère année universitaire du dispositif en 2010/2011, 5 (sur 28) en 2011/2012 et 8 (sur 22) pour 2012/2013. Au total 29/76 soit 38,2%, un taux inférieur à la moyenne nationale (43,8%).
Afin d’expliquer et de promouvoir ce dispositif, l’ARS organise des permanences à la Faculté et informe les internes lors des stages de répartition. Elle intensifiera ses opérations d’information et de communication y compris au sein des lycées et des forums sur les métiers de la santé. Cette information pourra être développée en lien avec l'URPS.
Les CESP sont actuellement proposés dans les zones fragiles pour les futurs médecins généralistes mais aussi les futurs cardiologues et ophtalmologues. A ce jour, 54 zones en difficulté représentant 579
communes et 1 076 206 habitants ont été définies.
Au sein de celles-ci, 10 zones fragiles représentent 113 communes et 160 732 habitants.
Le dispositif est cependant perçu comme lourd et complexe par les étudiants et les zones répondent à une problématique de médecine générale et s’avèrent peu pertinentes pour les autres spécialités.
Les lieux d’exercice proposés ne peuvent en effet, à ce jour, être situés que dans le zonage « assurance-maladie » du volet ambulatoire du SROS. Ceci entraîne deux types de restrictions. D’une part, le zonage
«assurance-maladie» du SROS est contingenté et essentiellement dédié à la médecine générale libérale.
De fait, ceci exclut pour cette même médecine générale libérale, des lieux déficitaires actuels ou futurs notamment dans les ZRR (Zones de Revitalisation Rurale) ou les ZUS (Zones Urbaines Sensibles) hors zonage assurance maladie, nonobstant les dispositions claires de l’article L 632-6 du code de l’éducation qui citent ces deux autres zonages.
D’autre part, la plupart des spécialités médicales hors médecine générale, s’exerçant dans des établissements de santé, publics ou privés, ces derniers ne sont qu’exceptionnellement situés en zone
«assurance-maladie» du simple fait du contingentement démographique de ce zonage.
Le ministère envisage donc de découpler l’exercice «zonage assurance-maladie» de l’exercice «lieux d’exercice déficitaires CESP» et de donner aux ARS la possibilité de définir elles-mêmes les territoires à proposer pour l’offre de CESP à partir d’études prospectives démographiques menées en particulier dans le cadre du comité régional de l’ONDPS et en fonction des ZRR et des ZUS.
Ainsi, nous pourrons envisager que les CESP soient proposés aux internes de médecine générale, non seulement sur les zones fragiles, mais aussi sur celles qui sont considérées en difficultés et sur les ZUS.
Il conviendra également de définir des zones fragiles pour les spécialités les plus en difficultés, comme cela est prévu dans le programme démographie et dans le SROS.
Enfin, un travail spécifique sera à mener pour les chirurgiens dentistes.
III. 200 praticiens territoriaux de médecine générale dès 2013
Constat
Le moment de l’installation pour les médecins constitue une période d’incertitude importante : arrivée sur un nouveau territoire, changement de vie, création de patientèle, difficultés de trésorerie et incertitudes financières. La sécurisation financière au moment de l’installation dans les zones en difficultés démographiques constitue une incitation efficace.
Description de la mesure
Apporter une garantie financière de revenu pendant 2 ans aux jeunes médecins en contrepartie d’une installation dans une zone en voie de démédicalisation.
Les praticiens volontaires pour s’installer dans l’une des 10 zones fragiles du Nord – Pas-de-Calais, éventuellement étendues aux zones en difficultés, seront assurés d’un revenu garanti. Au demeurant, compte tenu des importants besoins de santé dans ces territoires, l’activité des nouveaux médecins installés devrait rapidement être égale voire supérieure à ce revenu minimum.
A noter qu’une démarche de sensibilisation dans les zones en difficulté en offre de soins de 1er recours (dans le cadre d’un comité de suivi de l’Offre de soins de 1er recours) est en cours qui consiste à identifier les zones en difficulté en offre de soins de 1er recours à accompagner et définir pour chaque zone, des plans d’actions. L'objectif pour 2013 sera de réaliser cet accompagnement pour 4 territoires d'études, ceux-ci étant composés a minima d'une zone fragile et des zones en difficulté avoisinantes et attirant les patients installés en zones fragiles pour des soins de médecine générale.
4 territoires d’étude ont ainsi été identifiés. La démarche a été lancée au 1er trimestre 2013, via des bureaux d’étude mobilisés par l’ARS.
Territoire 1 : zone Fourmies + zones Trélon
Territoire 2 : zone Hucqueliers + zone Fauquembergues + Zone Desvres + zone Montreuil + zone Fruges
Territoire 3 : zone Bertincourt + Zone Bapaume
Territoire 4 : zone Audruicq + zone Ardres + zone Bourbourg + zone Watten + zone Grande Synthe
Projet régional de santé du Nord Pas IV. Un « référent-installation » unique dans chaque région Constat
Les différentes enquêtes menées auprès des étudiants et des internes révèlent une réelle de l’ensemble des mesures d’aides à l’installation : absence de lisibilité
complexité des démarches à accomplir lors de l’installation Description de la mesure
Dès 2013, toutes les régions devront être en mesure de proposer aux étudiants et aux unique (site web), comportant :
- une information claire sur les stages (cartographie des lieux de stage, coordonnées des stage…),
- un accompagnement afin d’aider au choix du lieu d’installation - une plus grande lisibilité des démarch
- un correspondant identifié : avec ses contacts, qui ira à la rencontre des futurs Cet engagement correspond à l’action 12
Faire vivre la plate forme d’appui aux professionnels de santé pour une aide à l’installation (PAPS).
Cette proposition répond pleinement aux besoins et aux attentes des jeunes médecins. Elle viendra compléter une mise en œuvre dynamique de la PAPS
Actuellement, sur la PAPS, figurent déjà des informations claires sur les lieux de stages, les conditions
Les différentes enquêtes menées auprès des étudiants et des internes révèlent une réelle de l’ensemble des mesures d’aides à l’installation : absence de lisibilité des lieux
complexité des démarches à accomplir lors de l’installation et difficultés à identifier le bon interlocuteur.
Dès 2013, toutes les régions devront être en mesure de proposer aux étudiants et aux
une information claire sur les stages (cartographie des lieux de stage, coordonnées des un accompagnement afin d’aider au choix du lieu d’installation,
une plus grande lisibilité des démarches à effectuer lors de l’installation et des aides un correspondant identifié : avec ses contacts, qui ira à la rencontre des futurs
orrespond à l’action 12 du programme de démographie des professions de santé Faire vivre la plate forme d’appui aux professionnels de santé pour une aide à l’installation (PAPS).
Cette proposition répond pleinement aux besoins et aux attentes des jeunes médecins. Elle viendra compléter une mise en œuvre dynamique de la PAPS inscrite dans l’action 12 du programme démographie.
Actuellement, sur la PAPS, figurent déjà des informations claires sur les lieux de stages, les conditions d’accueil des internes dans les établissements de santé, les zones sur lesquelles les étudiants e
peuvent postuler pour des CESP, …Par ailleurs, un lien est établi vers les sites des conseils de l’ordre et remplanor.org avec la mise en ligne d’un site gratuit de mise en relation de
arrêté du 7 juin 2013 8 Les différentes enquêtes menées auprès des étudiants et des internes révèlent une réelle méconnaissance des lieux d’exercice possibles, et difficultés à identifier le bon interlocuteur.
Dès 2013, toutes les régions devront être en mesure de proposer aux étudiants et aux internes, un service une information claire sur les stages (cartographie des lieux de stage, coordonnées des maîtres de
et des aides existantes, un correspondant identifié : avec ses contacts, qui ira à la rencontre des futurs médecins
du programme de démographie des professions de santé : Faire vivre la plate forme d’appui aux professionnels de santé pour une aide à l’installation (PAPS).
Cette proposition répond pleinement aux besoins et aux attentes des jeunes médecins. Elle viendra
remplacements (qui permet aux remplaçants et aux remplacés de trouver beaucoup plus facilement ce qu'ils
Pour répondre à cet engagement, une organisation du pôle gestion des professionnels de santé de l’ARS va être proposée, à partir de l’accueil ADELI, du service de gestion des internes de l’ARS et en lien avec le département du premier recours, les conseils de l’ordre et les caisses d’assurance maladie. Le COPIL de la PAPS qui comprend des représentants des professionnels de santé, des conseils de l’ordre, des caisses permettre, par une meilleure répartition des activités entre professionnels et par une mutualisation des tâches administratives de :
- dégager du temps médical disponible
- mieux assurer la prévention, le dépistage, l’éducation thérapeutique,
- permettre aux professionnels de prendre des engagements concrets sur un territoire : garantie d’accueillir tous les patients, continuité des soins, extension des horaires d’ouverture, engagement sur des délais pour les patients…
Ces équipes pluri-professionnelles peuvent être rassemblées au sein de maison de santé ou de pôles de santé. Elles répondent aux attentes de jeunes médecins en termes de conditions d’exercice et d’équilibre entre vie personnelle et vie professionnelle et constituent ainsi une réponse importante apportée à la désertification médicale. Or seuls 2% des professionnels fonctionnent selon ces organisations.
Description de la mesure
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 a permis d’ouvrir une négociation conventionnelle interprofessionnelle sur le sujet de la rémunération des équipes de soins.
Ces rémunérations ne seront versées qu’en contrepartie de services tangibles réalisés par les équipes (prévention, éducation thérapeutique), d’atteinte d’objectifs de santé publique ou bien d’engagements vers les patients : élargissement des plages horaires, prise en charge de soins non programmés dans la journée, accueil continu des patients... Elles seront versées de manière forfaitaire à des équipes qui pourront ainsi financer les moyens nécessaires à la réalisation de ces services : équipements (notamment informatiques), secrétariats ou temps de coordination.
Ces engagements seront formalisés à travers la signature entre les équipes de professionnels d’une part, les caisses primaires d’assurance maladie et les ARS d’autre part.
Cet engagement correspond à l’action 24 du programme de démographie des professions de santé : Favoriser l’exercice coordonné entre acteurs de santé, soutenir les projets de maisons et pôles de santé.
Cet objectif rejoint également les objectifs du schéma régional d’organisation des soins
Cette mesure est essentielle. Si la négociation conventionnelle produit rapidement un consensus sur les forfaits de coordination aux équipes pluri-professionnelles, les quelques 60 projets en cours pourraient se concrétiser très rapidement. Tout particulièrement 9 MSP participant à l’expérimentation des nouveaux modes de rémunération ou bénéficiant de rémunérations d’équipes dont les projets sont prêts, pourront commencer à fonctionner en 2013, une dizaine d’autres début 2014, sans compter les nombreux professionnels, aujourd’hui en réflexion, qui s’engageraient dans la démarche dans ce nouveau contexte.
Ce sont les territoires de santé de l’Artois-Douaisis et du Hainaut-Cambrésis qui concentrent le plus grand nombre de projets (respectivement 35% et 29% des projets régionaux). La majorité des projets sont aujourd’hui en phase de conception (44%) et en phase de réflexion (31%).
Projet régional de santé du Nord Pas-de-Calais / arrêté du 7 juin 2013 10 Par zone en difficulté en offre de soins de premier recours :
- 22 projets sont localisés en zone en difficulté, ce qui représente un taux de 36% ;
- 3 projets sont situés en zone fragile : 1 projet en fonctionnement sur Denain, 2 projets en conception (Communauté de Communes de l’Atrébatie (dont Avesnes le Comte), Trélon).
Le nombre de projets recensés est en constante augmentation.
2
9 8
12 17
30
47
41
17 15
26
53
2010 2011 2012 juin 2013
Maisons de santé pluriprofessionnelles
MSP en fonctionnement Projets de MSP Information sur le concept
Enfin, l’évaluation de l’expérimentation des nouveaux modes de rémunération dans les maisons de santé y participant montre que, pour ce qui est du module 1 concernant les missions coordonnées, les indicateurs de qualité des pratiques, les indicateurs de coordination et de continuité des soins et les indicateurs d’efficience sont supérieurs, comparativement aux professionnels de santé en exercice individuel sur la même zone locale témoin.
Favoriser l’exercice coordonné entre acteurs de santé nécessite également de :
• renforcer les coopérations entre les secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux.
• développer des modules de formation pluri professionnelle en formation initiale et continue.
• Clarifier la place des réseaux notamment dans les zones fragiles (une cartographie régionale des réseaux serait souhaitable).
• Développer une communication auprès des étudiants et des internes sur les avantages de
• Développer une communication auprès des étudiants et des internes sur les avantages de