Ao analisarmos as revisões sistemáticas e metanálises sobre a reabilitação cognitiva de pessoas com esquizofrenia realizadas ao longo dos últimos 15 anos, depreendemos que, embora seja um assunto bastante investigado, ainda restam muitas questões a serem respondidas, e que não há consenso sobre os métodos e abordagens que trazem melhores resultados. Confirmamos a premência de continuar a discussão sobre o tema quando encontramos, para além de nove revisões sistemáticas em dez anos, diversos artigos sobre os efeitos, tendências, correlações, perspectivas, políticas públicas
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e reflexões sobre o uso da reabilitação cognitiva na esquizofrenia (Barlati, De Peri, Deste, Fusar-Poli, & Vita, 2012; Kurtz, 2012; Kurzban, Davis, & Brekke, 2010; Lin, Tsai, & Lane, 2014; Mcgurk et al., 2013; Medalia & Choi, 2009; Alice Medalia & Saperstein, 2013; Saperstein & Kurtz, 2013; Tomás et al., 2010; Wykes & Huddy, 2009; Wykes, 2008). Apesar de todos os autores concordarem que a disfunção cognitiva seja considerada o elemento central da esquizofrenia, notamos que os programas de reabilitação cognitiva até aqui aplicados, têm um tamanho do efeito pequeno a moderado, revelando ser ainda um desafio a ser enfrentado.
Nesse sentido, Medalia e Choi (2009) ao discutir o uso da reabilitação cognitiva na esquizofrenia baseados nas revisões de Krabbendam e Aleman (2003), Kurtz e colaboradores (2001). McGurk e Twamley (2007) e Twamley e colaboradores (2003), assinalam que quando os estudos têm um objetivo circunscrito à melhoria da cognição do treino de habilidades, o tamanho do efeito é grande. Por outro lado, quando as metas de treino são mais funcionais (estratégias), e, consequentemente, influenciadas por uma multiplicidade de variáveis, os tamanhos de efeito diminuem. Wykes e Huddy (2009), numa sumarização das revisões sistemáticas publicadas, apontam para uma questão importante: em muitos casos, resultados positivos de remediação cognitiva estão associados com défices no desempenho funcional, ou seja, os ganhos obtidos na cognição não melhoram a funcionalidade. Por outro lado, os autores questionam a relevância dada ao tamanho do efeito da reabilitação cognitiva na esquizofrenia ao destacar o estudo de Silverstein e colaboradores (2005), cujos dados sugerem que os programas que obtiveram menor efeito nas habilidades cognitivas foram os que alcançaram melhores resultados no desempenho funcional.
Discussões como essas refletem a complexidade das questões que se apresentam para serem respondidas e a necessidade de chegarmos a um consenso e parâmetros de eficácia na reabilitação cognitiva para pessoas com esquizofrenia.Relativamente às intervenções utilizadas nos artigos analisados, Tomás e colaboradores (2010), numa revisão sobre reabilitação cognitiva na esquizofrenia, relatam uma classificação dos programas desenvolvidos especificamente para pessoas com esquizofrenia, que, de acordo com a abordagem, foram agrupados pelos autores em três categorias: programas para
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melhoria da cognição, programas compensatórios e programas com recurso informático, os quais listaremos a seguir:
I. Programas para melhoria da cognição: o objectivo desses programas é
restaurar as funções cognitivas, ou seja, se concentram na eliminação dos danos e na correção do défice estrutural. O treino é baseado em testes de laboratório destinados a melhorar habilidades específicas em áreas como a percepção ou memória (Green, 2009). Os programas incluídos nesse grupo são:
a. Cognitive Remediation Therapy (CRT) (Wykes & Van Der Gaag, 2001) b. The New Castle Program (Morice & Delahunty (1996), as cited in
Tomás et al., 2010)
c. Cognitive Enhancement Therapy (CET) (Hogarty & Flesher, 1999) d. Integrated Psychological Therapy for Sachizophrenia (IPT) (Brenner et
al., 1992)
II. Programas Compensatórios: Essa modalidade de programa almeja
superar ou contornar os défices cognitivos para melhorar aspectos mais amplos da vida do indivíduo. Pode utilizar os processos cognitivos residuais ou fazer uso de auxílios ambientais ou tecnologia assistiva para o treino de comportamentos desejados (Green, 2009). Os programas incluídos nesse grupo são:
a. Errorless Learning (EL) (Terrace, 1963)
b. Cognitive Adaptation Training (CAT) (Velligan, Mahurin, True, Lefton, & Flores, 1996)
III. Programas com recurso informático: O uso de computadores no
treinamento / reabilitação cognitiva tiveram origem no tratamento de pessoas com traumas cranianos e tem como objetivo facilitar a execução das tarefas propostas. Atualmente tem sido utilizado por pessoas com esquizofrenia e, como nas outras formas de aplicação, ainda há pouca evidência sobre a possibilidade de generalização dos ganhos obtidos (Tomás et al., 2010). Os programas incluídos nesse grupo são:
a. Gradior (Franco, Orihuela, Bueno, & Cid, 2000) b. RehaCom (Schuhfried, 1996)
c. The Neuropsychological Educational Approach to Rehabilitation (NEAR) (Medalia, Revheim, & Herlands, 2002; Medalia & Freilich, 2008)
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Tomás e colaboradores (2010) ainda apontam para alguns aspectos relevantes da reabilitação cognitiva na esquizofrenia: primeiramente os autores percebem com clareza que há um interesse considerável por parte dos pesquisadores e clínicos em obter uma visão detalhada e mais profunda sobre cada aspecto relacionado à disfunção cognitiva de pessoas com esquizofrenia, bem como sobre o impacto desses défices no desempenho funcional desses indivíduos. O segundo aspecto, refere-se à consequência lógica perante esse cenário: a proliferação de programas de intervenção concebidos utilizados e avaliados. Apesar de partirem de diferentes referenciais teóricos, esses projetos comungam do mesmo objetivo que é melhorar a cognição de pessoas com esquizofrenia e, consequentemente, o seu desempenho funcional. Por fim, os autores indicam que os programas utilizados ainda apresentam diversos obstáculos a serem transpostos e sugerem que mais pesquisas são necessárias para responder quais os métodos de avaliação da eficácia mais adequados em termos globais; como avaliar especificamente cada componente do funcionamento cognitivo; quais avaliações podem identificar os "ingredientes" ou componentes do programa que mais contribuem para a sua eficácia, e, ainda, estabelecer quanti e qualitativamente quais os fatores que incidem na melhoria cognitiva quando se trata do início de uma intervenção (a incapacidade basal do paciente, a motivação intrínseca, o estilo de vida, o perfil dos sintomas, tipo de medicação, a intensidade do tratamento e a especialização do terapeuta).
Outra perspectiva sobre a reabilitação cognitiva na esquizofrenia, abordada por Barlati e colaboradores (2012), refere-se a reabilitação cognitiva aplicada no início do curso da doença, logo após o primeiro episódio psicótico, ou mesmo antes, no período prodrômico da esquizofrenia. Os autores são enfáticos quanto a relevância do uso da reabilitação cognitiva aplicada em jovens pós primeiro episódio psicótico e que este é um componente fundamental, ainda negligenciado, na intervenção precoce em pessoas com esquizofrenia. Afirmam também, que se as evidências emergentes na literatura forem consideradas em conjunto, indicam que as intervenções focadas nas alterações cognitivas já no início do curso da doença, podem resultar não apenas na melhoria cognitiva, por si só, mas também em benefícios funcionais significativos em domínios críticos como o emprego e funcionamento social. A reabilitação cognitiva nessa fase pode potenciar o papel protetor da intervenção precoce no que se refere a
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deterioração neurobiológica e clínica provocadas pela doença. No entanto, assim como nos estudos de reabilitação cognitiva com pacientes crônicos, questões importantes permanecem em aberto, como a duração dos efeitos das intervenções, a persistência ao longo do tempo caso não sejam aplicadas de forma contínua, a generalização dos efeitos para áreas mais amplas de funcionamento e, ainda, os possíveis efeitos diferenciais de reabilitação cognitiva em pacientes tratados com antipsicóticos de primeira ou segunda geração.
Podemos deduzir, após nos debruçarmos sobre esses resultados e reflexões, que a reabilitação cognitiva para pessoas com esquizofrenia está ainda em pleno desenvolvimento, evidenciando-se tratar-se, sobretudo, de um fator determinante para a reabilitação psicossocial desses indivíduos. Também parece não haver dúvidas na comunidade científica de que a reabilitação cognitiva deve ser incluída nos protocolos de tratamento dessa população, conquanto ainda não haja consenso sobre o assunto.
Nesse sentido, o artigo publicado por Mcgurk e colaboradores (2013) resume e atualiza uma série de reuniões entre peritos e partes interessadas, realizada, pela primeira vez em 2008, no Departamento de Saúde Mental de Nova Iorque, e subsequentemente nos cinco anos seguintes, para avaliar as evidências do impacto positivo da reabilitação cognitiva em pessoas com esquizofrenia e outras doenças mentais graves, e, se as evidências encontradas seriam suficientes para justificar o financiamento público e privado deste tratamento para essa população. Os autores concordam que a melhoria do funcionamento cognitivo pode incrementar a capacidade das pessoas aprenderem em programas de reabilitação psiquiátrica, o que, por sua vez, levará a melhorias no funcionamento psicossocial. No entanto, devido ao grande interesse no assunto e o, consequente, aumento da produção de programas de reabilitação cognitiva, os autores temem que o interesse comercial se sobreponha às evidências de eficácia.
Assim, é importante destacar que, como acontece com qualquer abordagem nova, um extenso debate deve ser feito sobre como interpretar os resultados das investigações, as implicações para a prática clínica e os méritos para investir recursos em programas de reabilitação cognitiva ou em outros tratamentos ou serviços.
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Apesar das divergências entre os membros participantes desse painel, houve consenso de que a reabilitação cognitiva enfrenta uma das características mais persistentes e incapacitantes da esquizofrenia: os défices cognitivos. Contudo, houve ainda uma solicitação, unânime entre os peritos, de que mais pesquisas sobre a eficácia da reabilitação cognitiva para as pessoas com doenças mentais graves sejam realizadas, com o intuito de se estabelecer protocolos seguros e, consequentemente, normas para os seus financiamentos. 2.5. Conclusão
Diante do panorama construído nessa discussão, concluímos esse capítulo com a clareza de que a reabilitação cognitiva é uma abordagem essencial no tratamento de pessoas com esquizofrenia. Contudo, deve ser justificada por meio da melhora no desempenho funcional e na generalização dos ganhos obtidos nos treinos de habilidades ou aprendizagem de estratégias. Para isso, o desenvolvimento de programas de reabilitação cognitiva para pessoas com esquizofrenia deve considerar as características e singularidades dessa população, tanto no que se refere a aspetos biológicos e fisiológicos, quanto aos funcionais e sociais.
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CAPÍTULO III. A REALIDADE VIRTUAL E O SEU USO NO