Conduite à tenir devant un incident transfusionnel immédiat [33-35-43]

Les signes traduisant une mauvaise tolérance d'une transfusion sont : hyperthermie avec ou sans frissons, agitation, sensation de chaleur, douleurs lombaires ou surtout thoraciques, hypotension voire collapsus, plus rarement hypertension, nausées ou vomissements, diarrhées, bouffées de chaleur, dyspnée, pâleur, sensation de prurit ou d'urticaire, saignements (en particulier aux points d'injection), tachycardie.

L'observation d'un ou de plusieurs de ces signes impose :

• l'arrêt immédiat de la transfusion, l'appel du médecin de proximité ; • le maintien d'une voie d'abord pour la perfusion d'un soluté ;

• un examen clinique incluant la prise de la température, de la pression artérielle, de la mesure de la fréquence cardiaque, l'examen des urines ; • la saisie de l'unité en cours de transfusion, des tubes de sang

disponibles et des contrôles effectués;

• la mise en place de mesures thérapeutiques immédiates (réanimation) ;

• la transmission des unités de sang au laboratoire de bactériologie en cas de suspicion d'accident par contamination bactérienne, au laboratoire d'hématologie en cas de suspicion d'accident immuno-hémolytique (accompagnés de prélèvements du malade), en informant les correspondants de l'établissement de soins et de l'établissement de transfusion.

L'ensemble des observations fera l'objet d'une déclaration dans les 48 heures au réseau d’hémovigilance.

Le site EFS ou le dépôt hospitalier de délivrance doit être prévenu de l’incident, ce qui permettra le blocage des produits satellites du don, selon le contexte. Des prélèvements chez le patient transfusé sont effectués et, en fonction de la symptomatologie, un traitement sera mis en route, adapté à l’étiologie (Tableau VII).

En cas de symptômes évocateurs d’un accident hémolytique, il faut d’abord vérifier les documents immuno-hématologiques et leur compatibilité avec le PSL et le bordereau de délivrance, ainsi que la carte de contrôle ultime pré-transfusionnel, ce qui permet d’éliminer une erreur d’attribution. La recherche d’une hémoglobinémie et d’une hémoglobinurie confirme le diagnostic, l’ionogramme sanguin, le dosage de l’urée et la créatininémie apprécient le retentissement rénal. Des prélèvements à visée immuno-hématologiques sur le patient : un contrôle du groupage ABO-RH1 (patient et PSL transfusés) complété d’une RAI sur un panel d’au moins dix hématies va permettre d’écarter une erreur de laboratoire ou de prélèvement chez le patient.

L’enquête diagnostique inclut aussi un TCD, l’identification des éventuels anticorps fixés aux hématies par un test d’élution et des tests de compatibilité au laboratoire entre plasma du patient et hématies des PSL incriminés. En cas d’incompatibilité ABO avérée, on s’efforce de maintenir une diurèse par l’association d’un remplissage et de diurétiques. Parfois, une insuffisance rénale oligoanurique (par hypoperfusion rénale liée à l’état de choc, à une CIVD responsable de microthromboses et à une nécrose tubulaire) nécessite le recours

à une épuration extrarénale en attendant une régénération des néphrons et une reprise de la diurèse en 2 à 3 semaines.

Une hémolyse a minima peut simuler une réaction frisson hyperthermie. Il faut réaliser un bilan immuno-hématologique et le compléter par une recherche d’anticorps anti-HLA. Les hémocultures en cas de fièvre sont réalisées systématiquement afin d’éliminer un accident bactérien. Il faut prévenir le site transfusionnel et retourner la poche incriminée après avoir obturé la tubulure stérilement. En fonction de l’évolution et, en contact avec le médecin du service, le médecin du site transfusionnel décide de confier la poche pour analyse bactériologique à un laboratoire agréé.

En cas de réaction allergique ou de réaction urticarienne, on utilise des corticoïdes et des antihistaminiques. Une prescription préventive de ces produits est utile en cas d’antécédents de réaction allergique à une transfusion de plaquettes. Elles peuvent aussi être prévenues par la prescription de produits déplasmatisés, en cas de récidive. Il n’y a pas de bilan particulier à réaliser si l’incident allergique est bénin. En cas de symptomatologie respiratoire à type de bronchospasme, on associe des bêtamimétiques et une oxygénation aux antihistaminiques et aux corticoïdes. Une radiographie pulmonaire et une gazométrie doivent être prescrites. En cas de choc anaphylactique, l’adrénaline associée à un remplissage permet de rétablir la pression artérielle. La prévention passe par l’utilisation de produits déplasmatisés. Les tests de confirmation comprennent le dosage de l’histamine dans les 30 premières minutes, complété dans les 30 minutes à 3 heures par celui de la tryptase plasmatique et des IgE spécifiques si nécessaire, ainsi que le dosage des IgA du plasma. Le taux de base

En cas de TRALI, le traitement repose sur l’oxygénation avec recours à la ventilation non invasive et nécessite parfois une intubation et une ventilation avec le maintien d’une pression positive en fin d’expiration (positive end

expiratory pressure ou PEEP). Parfois, il est nécessaire de l’associer au

remplissage et aux amines vasoactives. La corticothérapie n’a pas fait la preuve de son intérêt. Dans 80 % des cas, l’évolution est favorable en 3 à 4 jours. La mortalité par hypoxémie réfractaire est de l’ordre de 5 %.

La prévention passe par :

• la diminution ou du moins la rationalisation de la transfusion ;

• par l’identification des donneurs et receveurs à risque. En effet, il pourrait être envisagé d’exclure les donneurs porteurs des antigènes leucocytaires les plus fréquents (femmes multipares) pour le don de plasma. Ces mesures sont actuellement appliquées au Royaume-Uni et aux Pays-Bas. Elles semblent faire diminuer l’incidence du TRALI. Enfin, la survenue d’une telle complication doit faire pratiquer une déclaration d’évènement indésirable lié à la transfusion.

À long terme, le TRALI est identifié comme facteur de risque de diminution de la durée de vie et de la qualité de vie.

Tableau VII : Conduite à tenir devant un incident transfusionnel évoquant une origine immunologique

Symptômes Diagnostic Traitement ^Examens

complémentaires ^Prophylaxie Douleurs lombaires, hypotension, saignement en nappe, signes d’hémolyse Incompatibilité immunologique Maintenir une diurèse parfois épuration extrarénale Bilan IH Frissons, hyperthermie Réaction fébrile non hémolytique Diagnostic différentiel IBTT Bilan IH Hémocultures Selon les cas : hémocultures PSL

Selon bilan IH

Urticaire, bronchospasme, rash cutané

Réaction allergique Corticoïdes antihistaminiques

Dosages tryptase, histamine IgE et IgA et anti-IgA Prémédication PSL déplasmatisés État de choc anaphylactique Collapsus, signes cutanés Remplissage, adrénaline Idem bilan de la réaction allergique PSL déplasmatisés OEdème pulmonaire Hypoxémie isolée Souvent fièvre associée Oxygénation, ventilation, PEEP Recherche anti-HNA, anti-HLA classe I ou II chez le donneur et le receveur Écarter le donneur si diagnostic confirmé Purpura, épistaxis, hémorragie Purpura aigu post-transfusionnel Immunoglobulines polyvalentes Recherche anti-HPA Produits déplaquettisés Plaquettes HLA phénotypées

Bilan IH : bilan immunohématologique ; IBTT : infection bactérienne transmise par la transfusion ; HPA : human platelet antigen ; HNA : humain neutrophil antigen ; HLA : human leukocyte antigen ; PEEP : positive end expiratory pressure ; Ig : immunoglobulines ; PSL : produits sanguins labiles.

II. Conduite à tenir devant un incident transfusionnel