De tous les faits que nous venons d'exposer et de discuter, nous nous croyons autorisé à déduire les conclusions suivantes:
1. Les affections chroniques des ganglions intra-thoraciques sont extraordinairement fréquentes. Elles sont surtout beaucoup
· plus fréquentes que les affections aiguës.
II. Elles entraînent à leur suite des lésions pathologiques tout aussi importantes et plus variées que celles provenant des affec-tions aiguës.
III. Faisant abstraction des tumeurs primaires et secondaires, ces affections sont au nombre de trois:
1° L'infiltration de pigment ou mélanose.
2° La dégénérescence caséeuse.
3° L'jnfiltra.tion calcaire.
Ces différentes affections peuvent se combiner et se grouper entr'elles de plusieurs manières.
IV. La mélanose est la plus fréquente des affections des gan-glions intra-thoraciques. Elle consiste en une accumulation anormale d'un pjgment particulier, renfern;ant beaucoup de charbon et de silice et s'accompagnant de lésions spéciales.
V .. La calcification partielle ou totale survient rarement seule.
VI. La calcification partielle, combinée avec la mél_anose, est un peu ph;ts fréquente que celle survenant seule.
VIL La mélanose, simple ou compliquée de calcification, est, pour ainsi dire, constamment accompagnée d'une hyperplasie du tissu conjonctif du ganglion et surtout de ses environs (péria~
dénite chronique).
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VIII. La périadénite amène souvent la formation d'adhérences anormales avec les ganglions et-les organes voisins.
IX. Ces adhérences, jointes aux progrès de la pigmentation et à la tendance à se rétracter du tissu conjonctif nouvellement hyperplasié, favorisent la formation :
A. De pigmentations noirâtres:
1o De l'arbre bronchique;
2° Des artères pulmonaires;
3° Des veines pulmonaires;
4o Des plèvres;
5o Du péricarde, et 6° De l'œsophage.
B. De diverticules (de traction) dans:
1 o L'œsophage;
2o Les bronches et 3° Les vaisseaux sanguins.
C. De rétrécissements, pouvant aller jusqu'à l'occlusion pres-que complète :
1 o Des artères pulmonaires ; 2° Des veines pulmonaires et
3° Des bronches. (Ici l'occlusion amène une dilatation, en ar-rière du point rétréci, par rétention de la sécrétion du catarrhe bronchique qui peut s'épaissir et même se caséifier);
D. D'adhérences anormales entre:
1 o Les poumons et le péricarde ;
2° Le péricarde pariétal et le péricarde viscéral recouvrant les gros troncs vasculaires.
X. Les ganglions indurés et pigmentés présentent souvent un foyer de ramollissement central, qu'il ne faut pas confondre avec la suppuration et qui se trouve constamment, chez le même in-dividu, .dans plusieurs ganglions à la fois; ce qui fait qu'il doit avoir toujours la même cause générale.
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XI. Le ramollissement, favorisé par l'adhérence de la capsule
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ganglionnaire , peut mener à la perforation du ganglion dans les cavités et conduits environnants , tels que :
1 o L'œsophage;
2o Les bronches ;
go Les veines pulmonaires;
4o Les artères pulmonaires;
5o Les plèvres et 6° Le péricarde.
La perforation peut être double; nous avons alors la forma-tion de communicaforma-tions anormales, entre:
1o L'œsophage et le péricarde;
2° L'œsophage et les bronches.
Selon nous, la direction de la perforation est, presque cons-tamment, de l'intérieur du ganglion vers son extérieur, même dans i'œsophage (Zahn).
XII. Les perforations peuvent occasionner des inflammations, chroniques ou aiguës, des organes thoraciques, spécialement:
lo De l'arbre bronchique;
2o Du péricarde et go Des plèvres.
XIII. Toutes les lésions que nous a vous citées jusqu'à présent ont été directement observées par nous et nous en avons les préparations à l'appui. D'autres lésions, que nous n'avons pas encore eu le bonheur de voir, se laissent déduire a pr·iori. L'at-tention scientifique, qui s'est beaucoup portée sur les lésions ganglionnaires aiguës, a beaucoup trop négligé celles d'origine chronique. Leur étude attentive contribuera à jeter une lumière nouvelle:
a) Sur l'examen du malade, comme cause de maladie;
b) Sur l'autopsie, comme cause de mort.
XIV. Quant à la symptomatologie de ces affections, elle est encore presqu'entièrement à faire.
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EXPLICATION DES PLANCHES C)
PLANCHE 1
Fig. 1 et 2 (observation VII[).-Coupe miscroscopique montrant la disposition du pigment mélanotiqne.
a. Amas de pigment impénétrables à la lumière.
p. Traînées pigmentaires dont la disposition rappelle tout à fait celle des lacunes lymphatiques.
Fig. 5 (obs. III). Bronchite chronique, rétrécissement et pigmentation d'une bronche, en rapport avec un ganglion altéré.
p. Pigmentation mélanotique.
b, Ligne pointillée indiquant la direction d'un rameau bronchique.
a b. Ligne indiquant la direction de la coupe représentée dans la fig. 4.
Fig. 4 (obs. Ill). - Mêmes lésions que dans la figure précédente.
g. Ganglion mélanotique altéré.
p. Pigmentation ayant franchi la capsule ganglionnaire.
p'. Pigmentation s'étendant entre la muqueuse bronchique et le cartilage, mais respectant ce dernier.
Fig. 5 (obs. V.) - Rétrécissements et pigmentations d'une bronche et d'une veine.
g. Ganglions mélanotiquPs en partie ramollis.
b. Pigmentation et rétrécissement de la bronche.
v. Pigmentation et léger rétrécissement de la veine.
p. Autres pigmentations de la bronche.
(1) Je dois remercier ici M. Brumm-Knecht, lithographe à Genève, pour les conseils complaisants qu'il m'a donnés concernant l'exécution de ces planches.
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Fig. 6 (voir recherche chimique). - Aspect microscopique du résidu ganglionnaire traité par l'acide chlorhydrique.
c. Particules de charbon agglomérées.
s. Petits débris de silice insolubles, transparents et anguleux.
PLANCHE II
Fig. 1 et 2 (obs. XII). -Bronchite chronique intense et pigmentations
« en passoire. »
b. Entrée de ramifications bronchiques.
d. Enfoncements ou diverticules, causés par la rétraction de ganglions inter-bronchiques (l'enfoncement supérieur correspond au ganglion qui a pedoré clans la veine de la fig. 5 ci-dessous).
g. Ganglions mélanotiques.
p. Pigmentations mélanotiqnes.
r·. Réticulum de la bronchite chronique , dont les ouvertures mènent dans un ganglion sous-jacent ramolli (pigmentation « en passoire >,).
Fig. 5 (obs. XVI). - Perforation de la beonche-mère gauche par un ganglion ramolli.
c. Cartilages de la bronche.
g. Ganglion du type« hypertrophié. »
g'. Cavité ganglionnaiee découvrant la paroi bronchique sur un grand espace.
d. Dénudations et usures des anneaux caet.ilagineux.
o. Ouverture de la perforation intéressant deux de ces anneaux.
Fig. 4 (obs. XVI). - Même préparation que clans la figure précédente, mais vue du côté opposé.
o. Ouverture de la perforation interrompant complétemt>nt un anneau bronchique.
p. Pigmentation en auréole dè la muqueuse bronchique.
c. Interruption presque complète par amincissement du cartilage situé immédiatement au-dessous de la perforation.
Fig. !5 (obs. XII).- Rétrécissement, pigmentation et perforation d'une veine.
g. Ganglion altéré.
p. Pigmentation et rét1·écissement.
o. Ouverture de la perforation, entomée d'une petite auréole pigmen-taire, et conduisant dans un ganglion qui correspond à celui ayant causé le div~rticule supérieur (dJ de la fig. 2 ci-dessus.
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Fig. 6 (obs. II). -Bronchite chronique et noyaux mélanotiques.
b. Entrée d'une bronche.
n. Noyaux (probablement de petits ganglions sous-muqueux) faisant saillie dans le lumen bronchiqne.
n'. Petit noyau oblitérant presque l'entrée d'une bronche.
Fig. 7 (obs. IX). - Bronchite chronique, pigmentation et perforation double.
o. Grosse perforation menant dans un ganglion correspondant à la perforation o de la fig. 8.
a. Auréole pigmentaire autour de ·la perforation.
Fig. 8 (obs. IX). - Mêmes altérations.
o. Perforation à bords déchiquetés et entourés d'une auréole pigmen-taire menant dans le ganglion de la perforation o (fig. 7).
o'. Autre petite perforation.
g. Ganglion altéré.
Fig. 9 (obs. IX). - Schéma démontrant les rapports des perforations des fig. 7 et 8.
PLANCHE III
Fig. 1 (obs. XX).- Perforation, pigment. et rétrécissement artériels.
t. Bronche droite.
d. Diverticule de traction passant entre deux anneaux bronchiques.
p. Pigmentation de l'artère pulmonaire droite indiquant jusqu'où s'é-tend le ganglion altéré, situé au-dessous.
o. Perforation.
a. Double auréole autour de la perforation.
b. Dénudation de la membrane interne de l'artère.
c. Coupe faite pour montrer le ganglion complétement ex~avé et dont on entrevoit la capsule indurée.
p'. Pigmentation et rétrécissement marqué d'un rameau artériel.
p". Pigmentation de la bronche primitive droite.
Fig. 2 (obs. XI). - Pigmentation et rétrécissement artériels.
p. Pigmentation foncée et rétrécissement de l'artère.
g. Ganglion correspondant.
p'. Autre petite pigmentation.
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Fig. 5 (obs. IV). -Examen microscopique du contenu d'un ganglion rrrmollL
c. Cristaux de cholestérine.
a. Globule lymphatique en voie de dégénérescence graisseuse.
b. Corpuscules de Gluge et grains de pigment.
Fig. 4 (obs. XI). -Diverticules de la veine cave supérieure.
d. Enfoncements ou diverticules.
g. Ganglion mélanotique partagé en deux.
p. Pigmentation vue par transparence.
v. Vascularisation de la paroi artérielle.
Fig. 5 (obs. VIII) . ...:. Calculs ganglionnaires et cavernes pulmonaires.
b. Ouvertures de ramifications bronchiques.
c. Grande caverne anfractueuse s'étendant très loin dans le tissu pul-monaire et communiquant avec la plèv1·e par une perforation qui n'est pas visible sur le dessin.
a. Concrétion calcaire.
e. Cavité ganglionnaire dans laquelle elle est contenue.
g. Ganglions bronchiques.
PLANCHE IV
Fig. 1 (obs. VI). - Diverticule de traction de l'œsophage.
t. Trachée.
bd. Bronche-mère droite . . bg. Bronche-mère gauche.
g. Ganglions sous-bronchiques mélanotiques sclérosés et en partie calcifiés.
c. Noyau calcaire.
d. Diverticule de traction de l'œsophage.
m. Musculature œsophagienne s'ouvrant en boutonnière pour laisser passer le diverticule.
f. Bride fibreuse reliant le sommet du diverticule aux ganglions sous-bronchiques.
Fig. 2 (obs. VI). - d. Ouverture œsophag. du diverticule de la fig. 1.
p. Plis rayonnants de la muqueuse.
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Fig. 5 (obs. XXIV). - Perforation œsophagienne.
P. Pigmentation mélanotique sous forme de traînée.
r. Plis normaux de l'œsophage.
o. Ouvertme de la perforation menant dans les bronches-mères à tra-vers les ganglions sous-bronchiques.
m. Pont de muqueuse, intact eL en trépied, placé au-dessus de la per-foration.
d. Petite dénudation superficielle de la muqueuse œsophagienne.
Fig. 4 (obs. XV). - Dénudation par dessous de la muqueuse par un ganglion ramolli.
g. p. Restes du ganglion.
m. Dénudation de la muqueuse.
Fig. 5 (obs. XV). - Diverticule de traction de l'œsophage (grossisse-ment elu double du diamètre).
c. Bouts des anneaux cartilagineux de la bronche-mère gauche dénudé~.
d. Dénudation de la muqueuse bronchique autour de ces anneaux (per-foration imminente).
s. Repli de muqueuse indiquant jusqu'où s'étend un des culs-de-sac du cliverticnle.
Fig. 6 (obs. XIX). - Ancienne perforation pleurale.
h. Hile elu poumon droit.
o. Ourerture conduisant directement dans un ganglion mélanotique ran1olli et qui a été mise à jour en décollant les fausses membranes.
p. Pigmentation en auréole autour de la perforation.
p'. Pigmentation dans l'intériem· des fausses membranes pleurales.
PLANCHE V
Obs. XXII.- Diverticule de traction de l'œsophage perforé.
p l. Poumon gauche.
s d. Sommet pulmonaire droit recouvert encore de la plèvre.
a. Aorte descendante.
r. Portion rétrécie de l'œsophage.
p. Pigmentation mélanotique~
d. Diverticule présentant une perforation dans laquelle est passé un
stylet. ·
·v. Vascularisations autour du diverticule.
v'. Injection post-mortem des veines œsophagiennes.
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nv. Nerf vague passant à travers les ganglions sous-bronchiques altérés.
s. Excavation des ganglions sous-bronchiques à travers laquelle passe le stylet pour aller sortir par une perforation dans la bronche droite. (V.
pl. VI, fig. 1.)
c. Cartilage bronchique dénudé sur une grande étendue.
g. Ganglion mélanotique partagé en deux.
g'. Autres ganglions.
PLANCHE VI
Obs. XXII.- Fig. 1. - Perforation et pigmentation bronchique.
c. Caverne dans le sommet du poumon.
t. Trachée.
b. Entrée de la bronche-mère gauche.
p. Pigmentation correspondant aux ganglions sous-bronchiques.
p'. Anneaux cartilagineux.
p". Pigmentations mélanotiques en rapport avec des ganglions inter-bronchiques.
o. Perforation située dans le rameau se rendant au lobe inférieur du poumon et au travers de laquelle sort un bout de stylet. (V. pl. V.) Au-dessus de cette perforation se trouve une longue traînée pigmentaire qui trahit la marche que suit la perforation sous la muqueuse bronchique.
Fig. 2.- (Réduite de moitié.) e. Péricarde.
a. Crosse aortique.
c. Cœur.
ad. Auric. dr.
ag. Auric. g.
v c. Veine cave ascendante.
p. Adhérences et fausses membranes pigmentées.
b. Bride fibreuse allant de la crosse aortique contre les ganglions sous-bronchiques droits.
p'. Pigment et enfoncements correspondant à ces ganglions.
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La Faculté de médecine de Genève, après avoir pris con-naissance de la présente thèse, en autorise l'impression, sans entendre par là émettre d'opinion sur les propositions qui s'y trouvent énoncées.
Le doyen : ScHIFF.
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