Os circuitos e actividades dentro de um hospital envolvendo vários tipos de profissionais são muitas vezes complexos e difíceis de descrever, mesmo quando já estabelecidos e rotinados nas equipas. Acontece que, por vezes, os circuitos não são claros e apresentam falhas que só se tornam evidentes quando novos interve- nientes são chamados a entrar neles.
O “Business Process Modeling and Notation” (BPMN) é uma linguagem de representa- ção gráfica de processos dentro de uma organização, com recurso a diagramas de tipo fluxograma que representam os processos de forma visual e intuitiva (160), constituindo uma forma importante de ganhar conhecimento profundo sobre o funcionamento das organizações (161). Os processos (nesta linguagem designados de business process) são o conjunto de tarefas e actividades coordenadas para a exe- cução de um mesmo objectivo.
O modelo conceptual é o modelo descritivo que resulta da contribuição que os dife- rentes interventores fazem com a descrição das suas actividades, inter-relações e limites para a execução de uma mesma actividade.
A linguagem BPMN é muito utilizada na indústria e em gestão de empresas. Tem como principal objectivo melhorar a conduta corporativa, ao optimizar os processos de organização num sistema de vários interventores (técnicos de diferentes áreas e ges- tores), tornando-os perceptíveis e legíveis pelos diferentes leitores e utilizadores. Com esta metodologia conseguem-se optimizar processos, melhorando a sua eficiência em especial quando são dinâmicos e complexos, desenhando os processos com diferen- tes níveis de detalhe conforme as necessidades (162). Adicionalmente, com estes gráfi- cos, tornam-se explícitos os pontos de risco e fragilidade nos processos organizativos, podendo ser feitas propostas de intervenção para se mitigarem os mesmos.
A descrição dos processos de forma a serem interpretáveis por diferentes interven- tores de uma organização num mesmo processo pode aplicar-se também à medi- cina e aos prestadores de cuidados médicos.
A falta de controlo em processos de prestação de cuidados médicos é um dos aspec- tos importantes contributivos para falhas de segurança dos doentes em geral e erros médicos preveniveis em particular. Este é um requisito de melhoria contínua de serviços e de certificação de qualidade em prestadores de cuidados de saúde, que num mercado competitivo precisam oferecer um serviço mais seguro e efi- ciente ao doente (163).
Uma vez que a oferta de cuidados de saúde é cada vez mais integrada, os processos de colaboração humana entre profissionais (ex. interacções entre diferentes disci- plinas ou departamentos médicos/técnicos de saúde) têm importância crescente. Os processos de colaboração humana descritos graficamente com o método cen- trado na interacção entre profissionais tem uma aplicação lata, uma vez que são o cerne da maioria dos processos multidisciplinares centrados no doente.
Os CCCs têm como objectivo melhorar os resultados nos doentes e a eficiência das organizações, estando focados em processos que requerem uma abordagem de participação multidisciplinar (164,165). Sendo que a colaboração multidisciplinar é hoje em dia uma necessidade crescente para promover integração, continuidade e qualidade de prestação de cuidados, o método de descrição de processos com recurso a BPMN é uma forma adequada para enriquecer o conhecimento profundo sobre o funcionamento das organizações, tornando a informação mais disponível, correcta e clara (166–168).
Existem algumas experiências na utilização da BPMN em prestação de cuida- dos médicos nomeadamente na telemedicina, no tratamento do doente crónico, do controlo de infecção e em segurança dos doentes em geral (162,169), mas estas experiências são ainda escassas, provavelmente pelo facto de:
1. Os processos serem em regra complexos e altamente multidisciplinares, exi- gindo partilha em tempo real de actividades, o que os torna difíceis de modelar.
d e s c r i ç ã o d e c i r c u i t o s c l í n i c o s
É difícil executar a representação gráfica de um processo que envolva múlti- plos profissionais de diferentes departamentos trabalhando em actividades partilhadas com o mesmo objectivo, como acontece nas actividades médicas e cirúrgicas. Nestas situações, os gráficos tornam-se grandes e com muita informação necessária para a sua leitura, devendo ser partidos em várias linhas que repetem a mesma actividade em função do interventor. Este tra- balho extra é compensado pela facilidade de compreensão dos diagramas e a possibilidade de reutilização (170).
2. O trabalho diário requerer frequentes reacções, quer a resultados provisó- rios dos processos diagnósticos, quer a ordens médicas inesperadas, havendo assim um alto ratio de mudança do processo ao sabor dos acontecimentos clínicos, o que torna o desenho do processo médico difícil de detalhar (162). 3. A organização tradicional da estrutura de prestação de cuidados pode consti-
tuir também um obstáculo na tentativa de desenhar os circuitos. Tradicional- mente nos hospitais, a organização faz-se em unidades ou serviços verticais compostos por indivíduos que partilham a mesma especialidade, em vez de se organizarem em torno do doente, o que dificulta também o desenho dos diagramas (171).
Um exemplo recente da aplicação de modelos BPMN em cuidados de saúde é o caso de estudo de colaboração humana num hospital académico na Holanda, realizado com o objectivo de avaliar um novo modelo de interacção. O processo em estudo é um CCC prestados pela equipa de oncologia de cabeça e pescoço, e ilustra como o método utiliza a modelação BPMN para uma descrição da composição das equipas, das suas interacções, relações e respectivos papéis (161). Um outro exemplo (172) utilizando linguagem BPMN dirigida ao desenho de um CCC, neste caso de doen- tes de carcinomas do colón e do recto, teve como objectivo a experiência de utili- zação desta metodologia gráfica e a verificação da adequação deste grafismo para aquele objectivo. Verificou-se que as grandes desvantagens foram, para além do longo tempo de aprendizagem necessário para integração da linguagem, a inca- pacidade de integração e conexão dos modelos com o sistema informático hospi- talar. As vantagens mais tangíveis foram a eficiência uma vez atingida a curva de aprendizagem, a uniformização da linguagem com a possibilidade de adopção
de CCCs desenhados em outras instituições e a interdisciplinaridade que se criou dentro das equipas.
No HLL, a linguagem BPMN foi já usada para desenhar circuitos clínico-adminis- trativos para definir de forma clara os interventores dos mesmos. O objectivo foi identificar os aspectos que eram precisos trabalhar para poder instituir as melho- rias necessárias para a obtenção da acreditação pela Joint Commission International. Este trabalho foi feito pela Direcção de organização de processos do grupo Luz Saúde com a colaboração da gestão, dos enfermeiros e dos médicos do HLL. Não foi feita nenhuma publicação sobre esta matéria.
A linguagem BPMN inclui quatro categorias básicas de elementos gráficos:
1. MacroProcessos — são elementos primários usados para estruturar o dia- grama e têm 2 tipos de elementos: os processos e os subprocessos.
› Processos — representam unidades num processo colaborativo. Exemplo: enfermaria, bloco operatório, sala de recobro, consulta externa ou uni- dade de cuidados intensivos. Os processos podem estar conectados entre eles e, se forem complexos, podem ser subdivididos em subunidades que são subprocessos. Cada processo tem um participante que é responsável pelas acções que acontecem nele (exemplo: enfermeiros, médicos, serviços administrativos).
› Subprocessos — representam subunidades e correspondem a departa- mentos, tais como anestesia, cirurgia ou medicina interna. São uma sub- partição dentro de um processo. Cada subprocesso tem um participante que é responsável pelas acções que acontecem nela. Os subprocessos são usados para organizar e categorizar actividades.
2. Objectos de fluxo — definem o comportamento do processo e são de 3 tipos: eventos, actividades e decisões.
› Eventos — é qualquer coisa que acontece durante o curso do processo. Há 3 tipos de eventos: início, intermédio, final.
› Actividades — é um termo genérico para o trabalho que é executado no processo, seja na unidade, seja na subunidade. Há 2 tipos de actividades: tarefas e sub-processos (os detalhes dos subprocessos não são visíveis no
d e s c r i ç ã o d e c i r c u i t o s c l í n i c o s
diagrama; um sinal de mais (+) indica que a actividade é um subprocesso e que tem outro nível de detalhe).
› Decisões — são usadas para controlar a divergência ou convergência de sequências de fluxos num processo. Representam decisões e determinam caminhos de divisão, de fusão, de ramificação ou de união.
3. Objectos de ligação — colocam os objectos de fluxo em relação uns com os outros.
› Fluxos de Sequência — indicam a ordem na qual as actividades se seguem no processo.
› Fluxos de Mensagem — são usados entre processos para modelar a comu- nicação entre participantes de diferentes processos ou subprocessos. › Associações — conectam informação, em regra artefactos ou outros
elementos.
4. Artefactos — são usados para fornecer informação adicional sobre o processo. › Grupo — é um agrupamento de elementos gráficos que estão dentro da
mesma categoria e não afecta a sequência de fluxos dentro do grupo. › Anotação de texto — fornece informação adicional em texto para o leitor
do diagrama.
› Documentos de dados — fornece informação acerca de quais as activida- des que requerem ser executadas e/ou o que produzem.
Os elementos básicos da linguagem BPMN estão ilustrados nas Figura 3, Figura 4 e Figura 5.
FIGURA 3 Elementos básicos da linguagem gráfica BPMN.
d e s c r i ç ã o d e c i r c u i t o s c l í n i c o s